מהי ההגדרה למקרה ביטוח בביטוח סיעודי?

מקרה הביטוח בביטוח סיעודי מוגדר בדרך כלל כאי יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות חיוניות. הפוליסות הקיימות מגדירות באופן שונה (אם בכלל) את הפעולות היומיומיות, וכן את מקרה הביטוח. בנוסף, כיסוי ביטוחי סיעודי סביר צריך להינתן למבוטח כאשר אינו יכול לבצע 3 פעולות מתוך 6 הפעולות של ה-ADL (Activities of Daily Living), או במקרה שהנו מוגדר כתשוש נפש, כמפורט להלן. נוכח פירושים שונים שנתנו חברות הביטוח, כל אחת לשיטתה, למקרה ביטוח בביטוח סיעודי, הגדיר ביום 14.3.04 המפקח על הביטוח דאז, מר אייל בן-שלוש, מה ייחשב כמקרה ביטוח בביטוח סיעודי כדלהלן:

1. הגדרת מקרה הביטוח מקרה הביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף זה. מבטח רשאי להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבל לכך מראש את אישור המפקח. מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות: א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות: 1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה. 2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית. 3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת. 4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו. 5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים. 6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע. 2. מקרה הביטוח מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ – 50% מתגמול הביטוח החודשי. נקבע, כי הוראות אלו יחולו על פוליסות שיימכרו או יחודשו החל מיום 1.9.2003. דוד סער, עו"ד