תביעת ביטוח סיעודי – נוק אאוט לחברת הביטוח

מאת: עו"ד דוד סער

שוב אנו עדים לריטואל של אשה זקנה אשר רכשה ביטוח סיעודי במסגרת "ביטוח בריאות משלים לחברי הסתדרות הגימלאים" ובבוא היום כשנזקקה לתגמולי הביטוח, החלה מסכת התירוצים מדוע אין לשלם לה את המגיע.

יצויין, כי זקנים רבים נופלים למרבה הצער למלכודת זו. יתכן ורבים מעדיפים להרים ידיים, אך אלה אשר עוד מעט כח במותנם תובעים את עלבונם ואת המגיע להם, וברוב רובם של המקרים ניתן להם הסעד ע"י ביהמ"ש. המקרה אליו הנני מתכוון בכתבה זו, דן בתביעה של הבנות תמר בודור ואסתר לוי בשם אימם המנוחה גב' מרים וקסלר, נגד דקלה חברה לביטוח בע"מ. ת.א. 2349/05 בפני כב' השופט מילנוב בירושלים. הגב' וקסלר ז"ל, רכשה ביטוח סיעודי בהיותה בת 81. כ-8 שנים לאחר הצטרפותה לביטוח, הפכה להיות מטופלת סיעודית. בתחילה הוגשה התביעה בשמה אך לאחר שנפטרה במהלך התביעה, נכנסו בנותיה לנעליה והפכו לתובעות מכוחה. המבטחת – חב' ביטוח דקלה, דחתה את בקשתה של המנוחה לקבלת תגמולי הביטוח, בטענה כי טרם הצטרפותה לביטוח ומעיון בחומר הרפואי, התברר כי קיבלה עזרה מכוח חוק הסיעוד ע"י הביטוח הלאומי וכי טרם הצטרפותה לביטוח, היתה מוגבלת בפעולות היום יום. המשיכה וטענה חב' הביטוח כי אילו ידעה עובדה זו בטרם עת, לא היתה מקבלת אותה לביטוח. טענה זו אינה חדשה ורבים מהתובעים הקשישים זוכים להידחות מכוחה. במהלך המשפט, בפס"ד ארוך ומנומק כדבעי, פורס השופט המלומד את כל טענות חב' הביטוח ודוחה אותן אחת לאחת. בין היתר מתריס הוא כלפי חב' הביטוח "שלא טרחה אפוא לבדוק את מצבה התפקודי של המנוחה בעצמה, אלא קיבלה את הצהרתה הסובייקטיבית של המנוחה ללא כל עוררין, וזאת מבלי שטרחה לעמתה עם ההצהרה הנוגדת…. יותר מכך: הנתבעת החליטה לצרף את המנוחה לביטוח הסיעודי רטרואקטיבית… מה לה אם כן כי תבוא כעט בטרוניה אל המנוחה, בטענה כי הטעתה אותה כביכול". עוד קבע כב' השופט כי: "השכל הישר ונסיון החיים מלמדים, כי תחושותיו הפיסיות של אדם ותפיסתו הסובייקטיבית את מצבו התפקודי בריאותי, אינן עולות בהכרח בקנה אחד עם מצבו התפקודי האמיתי בייחוד כאשר מדובר באדם קשיש…" וכן: " ברי, כי משמעותו של המונח " בריא " עבור אדם קשיש, שונה מהמשמעות המיוחסת לו ע"י אדם צעיר, ואם המבטחת בוחרת, מרצונה, להסתמך על " אבחנתו " של המבוטח הקשיש את מצבו שלו – הרי שהיא מושתקת מלטעון בדיעבד, כי אבחנה זו אינה משקפת את המצב כהוויתו". דומה כי הדברים כדורבנות ומדברים בעד עצמם. סופו של פסק הדין שחב' הביטוח חוייבה במלוא התשלום וכן בהוצאות עונשיות על אי תשלום תגמולי הביטוח.

דוד סער, עו"ד