שחרור מתשלום פרמיות – גם בביטוח סיעודי!
מאת: עו"ד דוד סער
מבוטח אשר הוכר על ידי המבטחת כזכאי לגמלת סיעוד על פי פוליסת הביטוח לצמיתות, זכאי במקביל גם לשחרור מתשלום דמי הביטוח החודשיים הקבועים בפוליסה וזאת עד תום תקופת זכאותו לקבלת גמלה! כך קבע בית משפט המחוזי בחיפה בפסק דין דקלה חברה לביטוח בע"מ נגד עיזבון המנוחה ראובן עשיר.
במקרה הנדון, בוטחו בני זוג בפוליסת ביטוח "כללית מושלם", אשר כללה, בין היתר, ביטוח סיעודי לפיו זכאי מבוטח לתשלום גמלה חודשית למשך 36 חודשים ממועד הפיכתו לסיעודי, בהתאם להגדרת הפוליסה. בני הזוג הוכרו על ידי המבטחת כזכאים לגמלת סיעוד ואולם מהגמלה נוכו דמי הביטוח החודשיים הקבועים בפוליסה, ממועד ההכרה ועד תום תקופת זכאותם של בני הזוג לקבלת גמלת הסיעוד, ובשל כך הוגשה על ידם תביעה לבית משפט השלום שהתקבלה. בית משפט המחוזי, בערעור שהוגש על ידי המבטחת, קבע, בדעת רוב, כי יש לאבחן בין מצב סיעודי זמני למצב סיעודי לצמיתות. כל עוד מדובר במצב סיעודי זמני, בו המבוטח צפוי לשוב לתפקוד עצמאי, ממשיך להתקיים הסיכון כי מקרה הביטוח ישוב ויתרחש, ועל כן על המבוטח להמשיך ולשלם את דמי הביטוח, שהנם תנאי לתחולת פוליסת הביטוח ולתשלום תגמולי ביטוח עם קרות מקרה ביטוח עתידי נוסף. שונה הדבר כאשר מדובר במבוטח שהפך סיעודי לצמיתות, כי אז, אין הוא חשוף עוד לסיכון כי מקרה הביטוח ישוב ויתממש, ולכן אין כל סיבה כי ימשיך לשלם את דמי הביטוח. הדבר מתיישב הן עם הרציונאל הטמון בסעיף 16 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א – 1981, העוסק בסיכון שהתבטל ולפיו אין כל טעם בהמשך תשלום דמי ביטוח כאשר מתאיין הסיכון לקרות מקרה הביטוח, והן עם מצבו הכלכלי של החולה הסיעודי שבתקופה זו, הוצאותיו גבוהות ואין הוא בעל יכולת השתכרות. בית המשפט הוסיף, כי במקרה בו לא ניתן לדעת מראש האם מצבו הסיעודי של המבוטח הנו לצמיתות או זמני, תמשיך המבטחת לגבות את דמי הביטוח, על מנת שהמבוטח ימשיך להיות מבוטח כלפי סיכון עתידי נוסף, אך אם מצב זה יימשך מעל 3 שנים יוחזרו לו דמי הביטוח, בצירוף ריבית והצמדה. לפיכך, באם הנכם בעלי כיסוי ביטוחי בגין מצב סיעודי והוכרתם על ידי חברת הביטוח כזכאים לגמלת סיעוד, אל תוותרו על זכותכם ודרשו, כי בנוסף לקבלת גמלת הסיעוד, תהיו פטורים גם מתשלום דמי הביטוח.
(לתשומת לב, בר"ע שהוגשה מטעם חברת הביטוח נדחתה על ידי בית משפט העליון בפסק דין מיום 01/12/08)
דוד סער, עו"ד
