ניכוי דמי הביטוח מהפיצוי למבוטח בביטוח סיעודי

מאת: עו"ד דוד סער

האם רשאית חברת הביטוח לנכות את דמי הביטוח מהפיצוי למבוטח בביטוח סיעודי?

בפוליסות ביטוח בכלל, ובפוליסות ביטוח סיעודי בפרט, על המבוטח לשלם דמי ביטוח, אשר הם תשלומים חודשיים לחברת הביטוח וכל עוד אלו משולמים, הפוליסה בתוקף. כלומר, כל עוד משלם המבוטח את דמי הביטוח, יש לו כיסוי ביטוחי למקרים אותם הפוליסה מכסה, ובקרות מקרה הביטוח יהיה על חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה שרכש המבוטח.

שאלה שעלתה בפסיקה היא: האם רשאית חברת הביטוח לנכות בביטוח סיעודי את דמי הביטוח, מהפיצוי שמקבל המבוטח אשר הפך לסיעודי?

בית משפט שלום קבע באופן מפורש כי חברת הביטוח אינה רשאית לנכות את דמי הביטוח מהפיצוי החודשי המגיע למבוטח אשר הפך לסיעודי לצמיתות, ועל החלטה זו הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי, אשר בו הייתה הסכמה  עם החלטת בית המשפט קמא.

האם חוזה הביטוח הסיעודי מתחדש כל חודש?

המערערת, חברת הביטוח, טענה כי חוזה הביטוח מתחדש מידי חודש, ועל מנת לקבל פיצוי חודשי, על המבוטחים להמשיך ולשלם את דמי הביטוח כתנאי לתשלום תגמולי הביטוח החודשיים.  בית המשפט המחוזי לא קיבל טענה זו, ופירש את תקופת התחדשות החוזה, בהתאם לתקופת הביטוח שהוגדרה – כל 36 חודשים.

החלטת בית המשפט המחוזי :

בית המשפט המחוזי נימק כי כל זמן שחברת הביטוח חשופה לסיכון כי מקרה הביטוח יתרחש, אז המבוטח צריך להמשיך לשלם את דמי הביטוח. כלומר אם אדם הפך לסיעודי לתקופה קצובה, אז חברת הביטוח עדיין חשופה לסיכון בתקופת הביטוח, ולכן על המבוטח להמשיך ולשלם את דמי הביטוח. לעומת זאת, כאשר המבוטח הופך לסיעודי לצמיתות – המצב הוא שונה. במקרה זה קבע בית המשפט המחוזי, כי אין להמשיך ולגבות מהמבוטח את דמי הביטוח, וזאת על אף שלא מפורט בפוליסה כיסוי ל"שחרור מתשלום פרמיות"! בית המשפט נימק כי ברגע שאדם הפך לסיעודי לצמיתות, אז הוא כבר לא חשוף לסיכון שהפוליסה מכסה, שהרי ממילא סיכון זה כבר התממש, קרי המבוטח הפך לסיעודי לצמיתות. על כן, תשלום דמי הביטוח לא צריכים להמשיך ולהיות משולמים, שכן אין הוא צריך להמשיך ולבטח את עצמו מפני סיכון כלשהו, מפני שכבר כעת הפך לסיעודי לצמיתות.

מה עושים במקרה שלא יודעים מראש האם תקופת המצב הסיעודי היא זמנית או לצמיתות?

בפסק הדין נקבע כי במצב כזה, שלא יודעים האם המצב הסיעודי הוא זמני או לצמיתות, במקרה כזה חברת הביטוח תהיה זכאית לתשלום דמי הביטוח מהמבוטח, אך אם יסתבר בסופו של דבר כי המצב הסיעודי הוא נמשך מעל ל-3 שנים (כפי שקובעת הפוליסה בהגדרותיה), אז יהיה על חברת הביטוח להשיב למבוטח את דמי הביטוח בצירוף ריבית והצמדה.