מתי אדם יחשב כחולה סיעודי?
מאת: עו"ד דוד סער
15/05/2014
אדם סיעודי הנמצא במצב סיעודי הינו אדם הזקוק לעזרה, סיוע והשגחה מאחר ואינו מסוגל לעשות בכוחות עצמו חלק מפעולות היום היום הבסיסיות ביותר.
ישנן מספר פעולות יומיומיות אותם בודקים האם האדם יכול לבצע אם לאו, ואלו הן:
אכילה ושתייה, הליכה, קימה ושכיבה, היכולת להתלבש ולהתפשט, רחצה, שליטה על סוגרים (שליטה על צרכים) והיכולת להתפנות לשירותים (כגון אדם הזקוק לחיתולים).
על מנת לאבחן את מצבו של האדם, ולקבוע האם הינו במצב סיעודי אם לאו, נערכות בדיקות ומבחנים האם יש באפשרותו לבצע את הפעולות המנויות ברשימה לעיל. ישנה חשיבות למספר הפעולות שיש באפשרותו של האדם לבצע בכוחות עצמו.
סוג נוסף של הגבלה שאדם יחשב כחולה סיעודי, הינו אדם הזקוק להשגחה מחמת היותו תשוש נפש. דוגמא לכך היא אדם החולה באלצהיימר, הזקוק להשגחה ונחשב כחולה סיעודי.
אנשים הסובלים ממחלות קשות, כגון: חולה סרטן או אדם הזקוק לזונדה נחשב אף הוא כחולה סיעודי, במידה ועונה על ההגדרה.
אדם שנכנס תחת ההגדרה של חולה סיעודי, נזקק לרוב להוצאות כספיות מרובות, בשל הצורך באדם שישגיח עליו, הוצאות הטיפול הרפואי גדולות יותר, הוצאות על תרופות הינו גבוה יותר מאדם אחר וכן נזקק הוא להוצאות גדולות בהתנהלות היומיומית, לרבות הוצאות להתניידות ועוד כיו"ב.
העזרה הכספית שניתנת לחולה סיעודי תלויה במידה רבה בשאלה האם ברשותו פוליסת ביטוח המבטחת אותו. במידה וברשותו פוליסה מתאימה, עליו לפנות לחברת הביטוח, להודיע להם על כך ולדרוש את תגמולי הביטוח בהתאם.
חברת הביטוח תשלח לביתו של האדם הסיעודי נציג מטעמה שיבדוק את מידת יכולתו לבצע את הפעולות המנויות לעיל, ובהתאם לכך תקבע האם הינו נכנס תחת ההגדרה של "אדם סיעודי" ובהתאם למספר הפעולות שאין באפשרותו לבצע בכוחות עצמו, תקבע גובה הקצבה החודשית שיקבל מחברת הביטוח.
חברות הביטוח מערימות קשיים רבים ועושות ככל שביכולתן על מנת לדחות את התביעות, בנימוק כזה או אחר, כאשר השכיחים שבהם הינם, שהחולה אינו עונה על הגדרת הפוליסה, שכן הוא יכול לבצע את מרבית הפעולות המנויות בפוליסה. סיבת דחייה נוספת הינה שבעת הצטרפותו לביטוח, לא גילה המבוטח פרטים בנוגע למצבו הרפואי, בשאלון הבריאות שמילא, שאילו חברת הביטוח הייתה יודעת על מצב בריאותו זה, לא הייתה מבטחת אותו.
על כן, חשוב מאוד לפנות לעורך דין המתמחה בתחום, אשר מכיר מקרוב את טענות חברות הביטוח ויידע להתמודד איתן.
דוד סער, עו"ד
