כללי זהב להצלחה בתביעת ביטוח סיעודי
מאת: עו"ד דוד סער
על מנת להצליח בתביעת ביטוח סיעודי, יש לדעת מספר דברים אשר יסייעו לתובע ויגדילו את הסיכוי לקבל את התביעה. חברות הביטוח מרבות לדחות תביעות סיעוד.
הנימוקים לדחיות במקרים רבים הם נימוקי סרק. כך למשל, נוהגת חברת הביטוח לטעון כנגד מבוטחים מבוגרים מאוד, על כך שלא גילו את מצבם הרפואי הנכון בעת שהצטרפו לביטוח.
נימוק נוסף אחריו מסתתרת חברת הביטוח הוא, שאין המבוטח נמצא במצב סיעודי. חברות הביטוח נוהגות לשלוח רופא מטעמם, אשר מבצע בדיקה בבית הלקוח, ולמרבה הצער מניסיוננו, יש ואשר המסקנות הנרשמות על ידי הרופא, אינן תואמות את בדיקתו בשטח. יש לזכור שהרופא הוא מטעם חברת הביטוח.
על מנת לוודא שבדיקת הרופא מטעם חברת הביטוח תהיה תואמת את המציאות, רצוי שיהיה נוכח בעת הבדיקה עורך דין או נציג ראוי מטעם המבוטח הסיעודי. כמו כן, דחיית תביעה בנימוק שהמבוטח לא הצהיר נכון בהצהרת הבריאות, לרוב מנוגדת לחוק חוזה הביטוח ומומלץ לקבל סיוע משפטי במקרה כזה.
חשוב עוד לדעת, שהמפקח על הביטוח קבע כללים מאוד חשובים לטובת המבוטח בהגדרות הנוגעות לפעולות בחיי היומיום של המבוטח, למשל: במקרה של אי שליטה על הסוגרים די בעוד פעולה אחת שהמבוטח לא מסוגל לבצע, כגון: להתלבש, להתרחץ, על מנת שהוא יוכר כסיעודי.
עוד קבע המפקח על הביטוח, שדי באי יכולת להתלבש בחלק התחתון של הגוף או בחלק העליון של הגוף, על מנת שהמבוטח ייחשב כלא מסוגל להתלבש, ואין צורך שלא יוכל להתלבש גם בחלק התחתון וגם בעליון.
ישנם עוד דברים רבים שיש לדעת, אך אלה שצוינו לעיל מהווים את הדברים החשובים במיוחד.
בכל מקרה ומקרה של דחיית התביעה, יש למהר ולפנות לעורך דין לקבלת סיוע משפטי. ליצירת קשר עם משרדנו בטופס הבא לחצו כאן
