חברת הביטוח סירבה לשלם חרף קביעת מומחה בית המשפט על מצב סיעודי

מאת: עו"ד דוד סער

5.2.2014

אין גבול להתנהלותן של חברות הביטוח כלפי מבוטחיהם, אשר עושות כל שביכולתן כדי להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח. המקרה שלפנינו מתאר התנהלות חמורה של חברת ביטוח כלפי מבוטחת אשר דרשה לקבל את זכויותיה כחולה סיעודית, וחברת הביטוח סירבה לשלם לה את תגמולי הביטוח, וזאת חרף קביעתו של מומחה בית המשפט כי היא מצויה במצב סיעודי!

ומעשה שהיה כך היה:

התובעת, כבת 78, ביטחה עצמה בביטוח סיעודי במכבי שירותי בריאות, אשר עבר בחודש יולי 2008 לחברת כלל בריאות. התובעת הקפידה לשלם מדי חודש בחודשו את דמי הביטוח. רצה הגורל, ובחודש פברואר 2011 אירעה לתובעת תאונה בה נפלה, ושברה את צוואר הירך, ומאז הפכה לסיעודית.

לאור זאת, פנתה התובעת לכלל בריאות בתביעה לקבלת תגמולי הביטוח. חברת הביטוח דחתה את פנייתה ולפיכך הגישה היא תביעה לבית המשפט, אליה צורפה חוות דעת של רופא מטעמה, אשר קבע כי היא עונה על הגדרת מקרה הביטוח כחולה סיעודית, שכן אינה יכולה לבצע באופן עצמאי ארבע מתוך שש פעולות ה-ADL, בהתאם לתנאי הפוליסה של כלל בריאות.

הנתבעת, כלל בריאות, בחרה שלא להגיש חוות דעת רפואית מטעמה, מסיבותיה שלה.

בית המשפט מינה מומחה מטעמו, אשר קבע כי התובעת עונה על הגדרת הפוליסה והיא מצויה במצב סיעודי וכי אין חולק כי החל ממועד מתן חוות הדעת בתאריך 4.11.2012, התובעת נמצאת במצב סיעודי ולכן זכאית היא לקבל את תגמולי הביטוח.

במצב דברים זה, היה מצופה מחברת הביטוח, כי היא תשלם את תגמולי הביטוח לפחות ממועד הבדיקה ואילך. אלא שחברת הביטוח המשיכה להתחכם, וסירבה לשלם את הסכום שאינו שנויבמחלוקת, כלומר ממועד הבדיקה ואילך. כאילו שבכך לא די, הגדיל ב"כ חברת הביטוח לעשות, ושלח שאלות הבהרה למומחה בית המשפט, ואף קיבל תשובות ממנו, ולא טרח לעדכן לא את בית המשפט ולא את ב"כ התובעת בעניין זה. הדבר התגלה רק בסיכומיו!

בית המשפט ראה בחומרה רבה התנהלותה זו של חברת הביטוח, בעיקר לאור העובדה כי המדובר בתביעה בשל מצב סיעודי, אשר משפיע על אורח חייו של המבוטח ואורח חייהם של סביבתו. בית המשפט העדיף במקרה זה את חוות דעתו של המומחה מטעמו, וקבע כי בהתאם לקריאת פרק הדיון והסיכום בחוות הדעת, המצב המזכה מוביל למסקנה חד משמעית כי הוא החל בחודש פברואר 2011 בעקבות הנפילה ושבירת הירך, ובהסתמך על חוות דעת זו, חייב את חברת הביטוח לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח החל מחודש 2/2011 ועד למועד מתן פסק הדין.

כמו כן, לאור התנערות חברת הביטוח מלשלם לתובעת את תגמולי הביטוח להם הייתה זכאית, בנסיבות העניין, חויבה היא בתשלום ריבית עונשית מיוחדת בהתאם לסעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח, בשיעור של כפל הריבית, וכן באגרת בית המשפט, בהוצאות בסך 9,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בשיעור 20% + מע"מ.

ת.א. 39646-07-11 דבש נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

דוד סער, עו"ד