הוראות המפקח על הביטוח לעניין תכניות לביטוח סיעודי

מאת: עו"ד דוד סער

בתאריך 29/08/2013, יצא חוזר מאת המפקח על הביטוח, מכוח סמכותו לפי סעיף 2 (ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א – 1981, אשר מועד תחולתו החל מתאריך 01/06/2014 ובו הוראות למבטחים לעניין תכניות לביטוח סיעודי, המתייחסות, בין היתר, לתנאי הכיסוי הביטוחי המינימאלי (להלן – "החוזר").

כך למשל, בהתאם לסעיף 2 לחוזר, מקרה הביטוח יוגדר, כקרות אחד משני האירועים הבאים לפחות:

1.מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות מספר מסוים, מתוך 6 הפעולות הבאות:

• לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה.
• להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
• להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
• לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
• לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה, אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם.
• יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעה באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

2."תשישות נפש" פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות. בהתאם לסעיף 3 לחוזר, תגמולי הביטוח ישולמו במקרים הבאים:

• מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
• מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי. בהתאם לסעיף 5 לחוזר, תקופת ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי תהיה לכל חיי המבוטח. בהתאם לסעיף 10 לחוזר, שעניינו שחרור מתשלום פרמיה, אם זכאי מבוטח בפוליסה לביטוח סיעודי לקבל תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה, יהיה בנוסף משוחרר מתשלום פרמיות בעד תקופת זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח. בחוזר ישנן עוד הוראות שונות העוסקות באופן מכירת הפוליסה, עקרונות הנוגעים לפרמיה הנגבית וחובת גילוי נאות למבוטחים.

תנאים בתוכנית לביטוח סיעודי של מבטח, שאינם עומדים בהוראות החוזר, הנם תנאים שהמפקח על הביטוח מתנגד להם והוא יהיה רשאי לקבוע בהתאם לנסיבות העניין, כי המבטח לא יהיה רשאי להסתמך עליהם או לממשם.