ביטוח סיעודי באמצעות הטלפון

מאת: עו"ד דוד סער

במקרה זה, התובע הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח "הפניקס" (להלן: "הנתבעת") וזאת עקב סירובה של הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח סיעודי.

התובע היה מבוטח בפוליסת ביטוח סיעוד בשם: "עתיר כבוד". ביום 31.12.2008 לקה התובע באירוע מוחי. אירוע זה גרם לו לשיתוק בפלג גופו הימני. אין עוררין כי התובע היה במצב קשה ואף הוכר כסיעודי על פי הפוליסה (התובע לא יכול היה להתלבש לבד, לא יכול היה לקום, להתרחץ, להתנייד וכיו"ב). גם המוסד לביטוח לאומי הכיר בו כבעל נכות צמיתה בשיעור של 100%. התובע פנה לנתבעת בכדי לממש את הפוליסה ולקבל פיצוי חודשי עקב מצבו הסיעודי. הנתבעת סירבה. הנתבעת טענה כי התובע הסתיר את עברו הרפואי ואם הייתה יודעת על עברו זה, לא הייתה היא כלל מסכימה לבטח אותו. למעשה, הנתבעת טוענת כי התובע רימה אותה ולכן היא ביטלה את הפוליסה שלו ומבחינתה היא אינה חייבת לו מאומה.

ביהמ"ש בחן את חומר הראיות אשר היה לפניו וקבע כדלקמן:

פוליסת הביטוח נעשתה באמצעות הטלפון, באמצעות טלמרקטינג. סוכנות ביטוח התקשרה לתובע ביוזמתה והציע לתובע לרכוש את פוליסת הביטוח הסיעודי של הנתבעת. שיחת הטלפון לא הוקלטה. הקלטת השיחה בעצם אמורה הייתה להוות תחליף לדרישת הכתב (כמובנה בחוק חוזה ביטוח) וכפי שנכתב בספרו של ירון אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שנייה , 2009) כי דיני הביטוח מחייבים את דרישת הכתב: "תנאי לתחולת הוראת הגילוי שבחוק חוזה הביטוח הוא הצגת שאלה "בכתב". באין כתב אין חובת גילוי". ומבטח שאין ביכולתו לעשות כן עלול להיחשב כמי שגרם למבוטח "נזק ראייתי". זאת ועוד, מבטח שלא דאג להקליט את השיחה יתקשה להרים את נטל ההוכחה בתביעה כנגדו. בהתאם לדוח הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון משנת 2006 נקבע  כי: "כאשר מתגלעת מחלוקת עובדתית בין הצדדים באשר לתוכן שיחת הטלפון שבמהלכה נכרת חוזה הביטוח, על חברת הביטוח מוטל הנטל להמציא ראיות בדבר תוכן שיחת הטלפון, והעדר ראיות לעניין זה מהווה ליקוי בפעולת חברת הביטוח".

היות וחברת הביטוח לא הציגה את הקלטת השיחה או תימלולה מתחייבות מס' מסקנות:

או שיש בידי חברת הביטוח את ההקלטה, אך היא לא לטובתה ולפיכך היא נמנעה מהגשתה, או שבאמת אין בידי חברת הביטוח את ההקלטה ובכך גרמה היא לנזק ראייתי ונשלל מביהמ"ש כלי אובייקטיבי אשר היה יכול להכריע את המחלוקת העובדתית בין הצדדים.  מעבר לכך, טופס הצהרת הבריאות לוקה בניסוחו (פועל יוצא של "ראיון טלפוני") הטופס מנוסח בשאלות מורכבות וארוכות שאי אפשר לענות עליהן "בכן" או "לא". מעבר לכך, השאלות מנוסחות באופן בו "האדם הסביר" אינו מבין לאשורן את המשמעות הרפואית שלהן. כך שאם לדוגמא ישנה שאלה האם אתה חולה במחלת "הארטריטיס" והתובע ענה שלא, התובע לא היה אמור לדעת כי מחלה זו היא למעשה מחלת פרקים (אשר ממנה סבל התובע).  התובע הינו מכונאי רכב והוא אינו אמור לדעת זאת. מעבר לכך, היות והנתבעת (באמצעות סוכנת הביטוח) היא זו אשר פנתה ביוזמתה אל התובע והציע לו לרכוש פוליסה זו, אין במקרה זה חובת גילוי יזומה של התובע. על אף שהתובע משופע במחלות עוד טרם כניסתו לביטוח, הנתבעת היא זו אשר פנתה אליו טלפונית ושיווקה לו פוליסת ביטוח. התובע באותה שיחה קצרה ענה על שאלות התצהיר, וקשה להאמין שבאותה שיחה פתאומית כבר תכנן בליבו כיצד לרמות את הנתבעת, להעלים ולהסתיר מידע.

לאור האמור, התקבלה התביעה והנתבעת חויבה לשלם לתובע את הסכומים הבאים:  סך של 216,000 ₪, שחרור מתשלום פרמיות והחזר פרמיות ששולמו וכן סך של 10,000 ₪ שכ"ט עו"ד.

ת.א (שלום חיפה) 37383-01-11 נזיה חלבי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ

דוד סער, עו"ד

לפסקי דין נוספים בנושא, חזרו לעמוד תביעת סיעוד