ביטוח סיעודי – איפה העוקץ?

מאת: עו"ד דוד סער

רשימה זו באה בעקבות פס"ד חדש וחשוב שיצא ממש בימים אלו (5.10.2006) מפי ביהמ"ש המחוזי בתל אביב בהרכב של שלושה שופטים ( עא2231/05טפיארו זוהר נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ) וזה עניינו:

לפני זמן מה הגישה גב' בשם זוהר טפיארו תביעה נגד חברת הביטוח "דקלה" מקבוצת הראל ביטוח במטרה לקבל תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי אליו הצטרפה.

יצוין כי בעת שהצטרפה הייתה הגברת טפיארו כבת 78 שנים. לא זאת אף זאת, אלא שאיש המכירות מטעם דיקלה שכנע אותה להצטרף בהיותה כבר במצב סיעודי, מאושפזת בבי"ח וכאשר חלקים מגופה עוטים בגבס. ואכן במקרה זה, לא נראה כי הרבה מחשבה הושקעה בביטוח זה, שהרי מי יבטח חולה סיעודית בביטוח סיעודי?! זמן מה לאחר מכן לאחר שמצבה של הגב' טפיארו החמיר עוד יותר, פנתה לחברת הביטוח, על מנת שזו תשלם לה את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה שעשתה. יצוין כי גב' טפיארו שילמה במשך שנים את הביטוח ללא פיגורים או בעיות כלשהן. חברת הביטוח סירבה לשלם בטענה שאילו ידעה את מצבה לפני כן לא היתה מסכימה לבטחה. הואיל וכך פנתה הגב' טפיארו לביהמ"ש בתביעה נגד "דקלה". בפסק הדין בבית משפט השלום קבע השופט כי דקלה תשלם לגב' טפיארו 50% מהסכום המגיע, תוך שהוא נוזף בחברת הביטוח וטוען כנגדה על חוסר תום לב כלפי טפיארו וכן על התנהלות שאינה ראויה, שהרי לא יתכן לגבות מזקן חולה פרמיות ביטוח במשך שנים ולהשלותו כי בבוא היום יהיה ביטוח זה לו לעזר, ומאידך בבוא היום, לטעון כלפיו שהוא כבר היה סיעודי ולא מגיע לו כלום. הגב' טפיארו לא רוותה נחת מפסק הדין שזיכה אותה רק ב- 50%, שהרי אם נהגה חברת הביטוח בחוסר תום לב כלפיה, סברה הגב' טפיארו שעליה לקבל 100% ולא 50%. על פסק דין זה הגישה הגב' טפיארו ערעור למחוזי כאמור, וזה הפך הקערה על פיה וקבע פה אחד כי הגב' טפיארו תקבל 100% מהמגיע ולא 50%. מקוצר היריעה לא אכנס לנימוקים בהם נאחזו הצדדים אך נראה כי נעשה פה צדק עם קהל גדול מאוד של זקנים ותשושים אשר שילמו ומשלמים במיטב כספם לביטוח מסוג זה וכשהם כבר זקוקים לביטוח, נוקטת חברת הביטוח בשיטת "מצליח" כלומר: לא משלמת, בתקווה שהמבוטח לא יאזור כוח להתמודד איתה, לחילופין הואיל ומדובר במבוטחים סיעודיים, ספק אם יהיה עם מי להתדיין בהמשך, שכן בזקנים חולים מאוד עסקינן. למען הזהירות בלבד יודגש, שיש בהחלט מקרים ויתכן אף רבים, שחברת הביטוח משלמת את מלוא תגמולי הביטוח, אך אין ספק שמדקדקים עם ציבור זה כחוט השערה ולא תמיד בתום לב כפי שבא הדבר לידי ביטוח בפסק דין חדשני וחשוב זה.

מסקנה: גם אם הינך קשיש, זקן וחולה וחברת הביטוח מסרבת לשלם לך את הביטוח הסיעודי, רוץ מהר ופנה לביהמ"ש. קיימת סבירות גבוהה שאם התביעה תיעשה באמצעות עו"ד המומחה בתחום יועיל הדבר כדבעי.

דוד סער, עו"ד