אי תשלום ביטוח בשל מצב רפואי קודם- האומנם?
מאת: עו"ד דוד סער
לאחרונה פרסם המפקח על הביטוח במשרד האוצר שורה של הוראות בנושאים שונים הקשורים לביטוחי חיים, אובדן כושר עבודה ונכות מתאונה. למרבה הצער, לא תמיד מקפידות חברות הביטוח למלא אחר הוראות אלו למרות היותן חייבות בהן.
דוגמא בולטת לכך הן הוראות והנחיות המפקח על הביטוח לחברות הביטוח במקרה של תביעת אובדן כושר עבודה, לשלם גם עבור התקופה בגין העבר גם אם טופס התביעה הוגש לחברות הביטוח באיחור רב. למרבה הצער, עדיין ניתן למצוא מקרים רבים שהנחיות אלו לא מקויימות. לא פחות חשוב הוא, שורה של הנחיות ותקנות אשר הוציא המפקח על הביטוח באשר לשאלה כיצד תנהג חברת ביטוח במקרה של מצב רפואי קודם של המבוטח. ויצויין, כי הנחיות אלו הוצאו, לאור העובדה החוזרת ונשנית במקרים רבים מאוד בו חברת הביטוח תורמת לאי בהירות לגבי היקף הביטוח של המבוטח וזאת מכיוון שבדיקת מצבו הרפואי של המבוטח עלולה להתבצע בעת התביעה ולא בשלב ההצטרפות לביטוח מה שנהוג לכנות " חיתום מאוחר " דבר זה יוצר פער בלתי סביר ובלתי צודק, בין המידע הידוע למבוטח לעניין היקף הכיסוי הביטוחי במהלך תקופת הביטוח, לבין הכיסוי הביטוחי בפועל, וזאת משום שהמבטח לא פירט בפניו את הכיסויים המוחרגים מראש. התוצאה היא, שמבוטחים המשלמים דמי ביטוח במשך שנים, עומדים לעיתים קרובות בפני טענה של חברת הביטוח בדבר היעדר כיסוי ביטוחי בשל מצב רפואי קיים. ניתן לראות תופעה זו בעיקר בבעיות גב, קיום לחץ דם, סוכרת, שומנים בדם ועוד כיוצ"ב. אין ספק, שרבים מהמבוטחים נדונים בשל כך לאי קבלת תגמולי הביטוח ולא בצדק. לעניין זה כדאי לציין פסק דין שניתן בחיפה, בו פסקה השופטת כי "מבוטח סביר איננו מומחה לרפואה, הוא גם אינו אמור להתייעץ עם פרופסורים לרפואה לפני שהוא עושה ביטוח ולבדוק אם מחלות מהן סבר בעבר מהוות גורמי סיכון למחלות אפשריות בעתיד". לסיכום: ניתן לומר שהמפקח על הביטוח בא להגן על המבוטחים בהנחיות אלו, ואל למבוטח לקבל את דין חברת הביטוח כגזירה משמיים. מעתה, למבוטח סיכוי טוב להתמודד עם שרירותיות של חברת הביטוח וזאת בסיוע חוק ופסיקה התואמים הנחיות אלו.