לכל התובעים מכח "נכות מתאונה" בפוליסה- חובה לבדוק, מגיע לכם יותר!

מאת: עו"ד דוד סער

מבוטחים רבים שתבעו כספים מכח ביטוח "נכות מתאונה", זכאים קרוב לוודאי לכספים נוספים לאחר שנוסחת החישוב של חברות הביטוח נמצאו לא נכונות ושלא בהתאם לתנאי הפוליסה.

המשמעות היא, מבוטח הזכאי לפיצוי עקב נכות מתאונה מקבל פחות ממה שמגיע לו על פי תנאי הפוליסה. האמור הינו גם לגבי מבוטחים אשר כבר קיבלו תגמולי ביטוח בשלוש השנים האחרונות ואשר לא חל עליהם חוק ההתיישנות.

וכך נקבע במרבית הפוליסות המכסות מקרים של נכות מתאונה:

"בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל או במקרה של איבוד איברים – חלקי או מלא – שאינו כולל הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה" (ההדגשה שלי ד.ס.)

אם כן, מהו אותו "שיעור מתאים של סכום הביטוח" ?

חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם ובטח לא לפרש הכתוב לטובת המבוטח, זאת בניגוד פסיקה אשר קובעת כי כאשר ישנה בעיית פרשנות הכלל הוא כי הפירוש יהיה נגד המנסח.

כאשר מבוטח זכאי לקבל תגמול עקב נכות מתאונה, משתמשות חברות הביטוח בנוסחה אשר משקללת את אחוזי הנכות שקיבל המבוטח מהמוסד לביטוח לאומי עם אחוזי הנכות בפוליסה. השורה התחתונה היא כי הלקוח מקבל סכום כספי נמוך משמעותית מהמגיע לו.

עמדתה של הפסיקה בשנים האחרונות כי יש לשלם את תגמולי הביטוח בהתאם לאחוז הנכות הרשום בפוליסה כפונקציה של סכום הביטוח. לדוגמא: אם נקבעו למבוטח 20% נכות וסכום הביטוח הוא 500,000 ₪, אזי הסכום שיקבל המבוטח צריך להיות 100,000 ₪ ולא פחות מזה.

לאחרונה אושרה בעניין זה תובענה ייצוגית ת.א 3344-09-07 עמוסי נגד הפניקס. תובענה זו הוגשה נגד חברות הביטוח, "מגדל", "מנורה" ו"הפניקס". ראויה לציון עמדתו של המפקח על הביטוח אשר ניתנה בתאריך 17/5/2006 ובה נאסר על חברת "מנורה" לעשות שימוש בנוסחה הנ"ל, הגורמת להפחתה ניכרת בסכומים המשולמים למבוטחים.

יצוין כי חלה חובה על חברות הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח בהתאם לאחוזי הנכות הקבועים בפוליסה גם למבוטחים אשר קיבלו תגמולים חלקיים בשלוש שנים האחרונות.

דוד סער, עו"ד