ביטוח רפואי נסיעות לחו"ל – כיצד להתמודד מול דחיית תביעות של חברות ביטוח?
מאת: עו"ד דוד סער
בפרוס עלינו חופשת הקיץ הממשמשת ובאה, כדאי לדעת מספר דברים חשובים הנוגעים לביטוח הרפואי הנעשה טרם היציאה לחו"ל. הבעיה בעיקר היא של אותם נוסעים אשר סובלים כבר מבעיות רפואיות קיימות ואשר עלולים להיזקק לשימוש בפוליסה הנרכשת עקב טיפולים רפואיים או אשפוזים בחו"ל. כרגיל, חברות הביטוח ינסו למצוא כל שביב הקטן ביותר, על מנת לפטור עצמם מחבות, ודווקא בגלל זאת, יש להערך נכון ובזהירות טרם הנסיעה. ובכן, אדם אשר חזר מחו"ל לאחר שאושפז שם בגין מחלה קיימת, וסורב לתשלום ע"י חברת הביטוח, יעשה טוב אם יסכים לסירוב ויאבק על זכותו לקבלת תגמולי הביטוח. הסיבה לכך היא שעל המבטחת חלות חובות שבדין לפעול כלפי המבוטח ולא בנקל יסכים ביהמ"ש לפוטרה מחבותה. רק אם מילאה היא את כל הנדרש ממנה – וזה לא מעט – רק אז יוחלט שמופטרת היא מלשלם. כך למשל: בת.א. 6411/03 אנדריי הולנדר נ' שילוח חב' לביטוח בע"מ, טענה שילוח כי לא תשלם את הביטוח הואיל ומר הולנדר כבר היה חולה לב לפני נסיעתו לחו"ל ולא הצהיר על כך. אגב: תביעתו של מר הולנדר נסבה על החזר הוצאות רפואיות ואשפוז בחו"ל עקב התקף לב שלקה במהלך טיולו שם. ביהמ"ש קבע בעניינו כי חובת הגילוי המוטלת על חברת הביטוח כלפי המבוטח לגבי הסייגים בפוליסה היא רחבה. כך נקבע גם בפס"ד בעליון, בעניין אליהו חב' לביטוח בע"מ נ' מנשה ישר 4819/92 וכן בפס"ד הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאני בע"א 3577/93. על חברת הביטוח לוודא היטב שהמבוטח הבין את הסייגים, נשאל את כל השאלות הרלבנטיות הנוגעים למצב בריאותו, אז ורק אז אם ענה המבוטח בצורה לא נכונה או הסתיר בכוונת מרמה פרטים מהמבטחת, תוכל המבטחת להיות פטורה מתשלום. עניינים נוספים הטעונים בדיקה הם: האם הביטוח טרם הנסיעה לחו"ל נעשו ע"י נציגי חברת ביטוח בעלי רשיון סוכן ביטוח כנדרש בסעיף 24 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים, או שנעשה הוא ע"י פקידים לא מורשים. האם הוחתם המבוטח על טפסים מתאימים או לא. האם היה באפשרות נציגי חב' הביטוח לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח מיוזמתם, או לא. דבר זה נכון במיוחד לגבי אלה המבצעים את הביטוח באמצעות קופות החולים מכח "בריאות מושלם" שיש לחברי קופ"ח כללית. כמו"כ יש לקחת בחשבון האם המבוטח אדם מבוגר מאד או צעיר, שכן נגד אדם קשיש חובת הזהירות ואחריותה של המבטחת מוגברת במיוחד, ראה פס"ד ז' טפיארו נ' דיקלה חברה לביטוח בע"מ ת.א. (ת"א) 27334/04 . לסיכום: לאלה שנסעו לחו"ל ונזקקו לטיפול רפואי כזה או אחר, מומלץ לא להרים ידיים כל כך מהר במקרה וחברת הביטוח מסרבת לשלם. במקרים רבים בסופו של דבר התשלום יגיע. אלא שההתנהלות מול המבטחת, מן הראוי שתהיה באמצעות עורך-דין המומחה בתביעות ביטוח מסוג זה, עקב מורכבות הטיעונים והטענות בביטוחים מסוג זה.
דוד סער, עו"ד