תביעות ביטוח

איזה סוגי תביעות ביטוח קיימות?

כאמור, ישנם סוגי ביטוח רבים ומגוונים וכל אדם ומשפחתו בוחרים את הביטוח והכיסויים המתאימים לצורכיהם, להעדפותיהם וליכולתם הכלכלית.

• ביטוח אובדן כושר עבודה – ביטוח מסוג זה לרוב נרכש כסעיף בתוך ביטוח המנהלים או קרן פנסיה, והוא מיועד להגן על המבוטח במצבים שבהם הוא מאבד את כושרו ויכולתו לעבוד בעקבות תאונה או מחלה קשה. הפיצוי הכספי מחושב כנגזרת מהשכר החודשי, והוא ניתן במקרה תביעה, כל זמן שאדם לא עובד או עד גיל 65, המוקדם מבין השניים. ניתן כמובן לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה גם באופן פרטי, שלא במסגרת ביטוח מנהלים או קרן פנסיה, ובמקרה של אובדן כושר עבודה לקבל קצבה נוספת.
• ביטוח תאונות אישיות – סוג ביטוח זה נרכש כחבילה הכוללת בתוכה מספר מרכיבים יחד – מוות, נכות, שברים, כוויות, סיעוד, פיצוי עבור ימי אשפוז ופיצוי יומי במקרה של הפסד ימי עבודה, וכל אלו כתוצאה מאירועים תאונתיים בלבד. הפיצוי הניתן בפוליסה מסוג זה הוא חד פעמי והוא אינו מתקזז עם ביטוחים אחרים.
• ביטוח מחלות קשות – כיסוי אשר מעניק למבוטח פיצוי כספי גדול וחד פעמי במקרה ותתגלה אצלו מחלה מתוך רשימת המחלות המפורטות בפוליסה. סכום הפיצוי נקבע מראש, הוא אינו מתקזז עם ביטוחים נוספים, אפילו ביטוחים זהים, והוא אינו ניתן בהתאם להצגת קבלות אלא בהתאם להוכחת מצב רפואי בלבד.
• ביטוח חיים – ביטוח למקרה של פטירה. ביטוח זה נדרש על-ידי הבנק בעת לקיחת משכנתה, אך ניתן לרכוש אותו גם באופן פרטי ובכל סכום של כיסוי שחפץ המבוטח. סכום הפיצוי הנרכש מוענק ליורשי המבוטח שנקבעו בפוליסה בעת רכישתה, במקרה שהמבוטח נפטר. סכום הביטוח בפוליסות מסוג זה הוא לרוב חד פעמי, בהתאם לתנאי הפוליסה.
• ביטוח רפואי \ ביטוח בריאות – ביטוח המיועד להחזר הוצאות רפואיות שונות ביניהם ניתוחים בארץ או בחו"ל, תרופות שאינן בסל הבריאות, השתלות בחו"ל, בדיקות, יעוץ רפואי, רפואה משלימה ועוד. כיסויי הפוליסה ניתנים להתאמה לצרכים האישיים של כל מבוטח.
• ביטוח סיעודי – ביטוח אשר מטרתו להעניק קצבה חודשית לאדם אשר הוגדר סיעודי לפי תנאי הפוליסה. הפיצוי הכספי נקבע בעת רכישת הפוליסה, והוא ניתן מידי חודש למשך התקופה הקבועה בפוליסה. גם פוליסות מסוג זה אינן מתקזזות עם ביטוחים אחרים.

מי זכאי להגיש תביעת ביטוח?

הזכאות להגשת התביעה תלוי כמובן בסוג הפוליסה ובאופי המקרה. כלומר, מי שיש לו ביטוח אובדן כושר עבודה לא יוכל לתבוע החזר על ניתוח שעבר, ואדם אשר התגלתה אצלו מחלה לא יוכל לתבוע את פוליסת תאונות אישיות שברשותו.

כדי לבדוק האם הפוליסה מכסה את המקרה שבגינו מעוניינים לתבוע, ניתן לבדוק את תנאי הפוליסה, להתייעץ עם חברת הביטוח או לפנות לייעוץ אצל עורך דין תביעות ביטוח המתמחה בהגשת תביעות וניהול הליכים משפטיים בנושאי ביטוח.

איך להגיש תביעת ביטוח ולהגדיל את סיכויי ההצלחה?

כדי למקסם ככל הניתן את קבלת הפיצוי המגיע למבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה, מומלץ כאמור להתייעץ עם עורך דין לתביעות ביטוח המומחה בתחום זה. עורך דין לתביעת ביטוח יוכל לבדוק את מכלול הפוליסות הקיימות למבוטח שנפגע, ולכוון אותו בהתאם לסוג הביטוחים שברשותו, כיצד עליו להגיש את התביעה ומה צפוי לקבל במידה והתביעה תאושר.

תביעות ביטוח – את מי אפשר לתבוע?

בעת הגשת תביעת ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חשוב לבדוק איזו פוליסה תובעים. ניתן לרכוש יותר מפוליסה אחת אשר מעניקה פיצוי עבור מקרה ביטוח, למשל תאונות אישיות, סיעוד או מוות, בכמה חברות ביטוח שונות ובכמה מסלולים שונים, ולכן ניתן יהיה להגיש תביעה לכל אחת מהן.

פוליסות אשר הפיצוי שלהן מוגבל בהתאם לחוק, כמו פוליסת אובדן כושר עבודה שהפיצוי בה מוגבל ל-75% מהשכר, ניתן להגיש רק לפוליסה אחת בלבד, גם אם נרכשו יותר. דין דומה הוא לפוליסות מסוג החזר הוצאות כמו ביטוח בריאות – עבור קבלה אחת ניתן לקבל החזר אחד בלבד.

התביעה מוגשת לחברת הביטוח שדרכה נרכשה הפוליסה, ובהתאם להנחיות הקבועות בפוליסה.

איך מגישים תביעת ביטוח?

הגשה של תביעת ביטוח מכל סוג שהוא צריכה להיות מוגשת לחברת הביטוח בהתאם להנחיותיה ולדרישות המסמכים המפורטות.

לפני הגשת התביעה חשוב לקרוא בעיון את טפסי התביעה הנדרשים, לוודא שכל המסמכים והאישורים הדרושים קיימים ורק לאחר מכן להגיש תביעה מלאה ומסודרת. חוסר במסמכים, מילוי טפסים שגויים, הגשה שלא במועד המתאים וכדומה, עשויים לגרור עיכוב בטיפול בתביעה ואף לדחייתה.

חשוב מאוד "להכין את הקרקע" בצורה מיטבית לפני שמגישים תביעת ביטוח לחברת הביטוח. הכנת הקרקע כוללת פנייה ואיסוף מסמכים רפואיים, פנייה לגורמים רפואיים לצורך קבלת חוות דעת רפואית, ביצוע בדיקות רפואיות נדרשות וכיוצ"ב. הניסיון מלמד שבמקרים שלא נעשתה עבודת הכנה בצורה טובה, סיכויי התביעה פחתו משמעותית ותביעות נדחו, ולכן יש להקפיד לבצע את עבודת ההכנה בצורה הטובה ביותר, ורצוי מאוד לעשות זאת באמצעות בכל מקצוע – עורך דין המומחה לתביעות ביטוח.

מה השלבים בהגשת תביעות ביטוח?

השלב הראשון לפני הגשת התביעה הוא סקירת תיק הביטוח ובדיקה אילו פוליסות מתאימות למקרה. לאחר מכן יש לבדוק את טפסי התביעה של חברת הביטוח, המתייחסים לפוליסה שבאמצעותה מעוניינים לתבוע, ולאסוף את הניירת הדרושה לצורך בירור התביעה – מסמכים רפואיים, תוצאות של בדיקות, קבלות, אישורים ממקום העבודה, תלושי שכר וכל מסמך אחר שנדרש. רק לאחר מכן ניתן להגיש את התביעה לחברת הביטוח.

כפי שצוין לעיל, עבודת איסוף המסמכים היא לא עבודה טכנית ויש להשקיע מחשבה רבה לגבי אילו מסמכים רפואיים צריך להעביר לחברת הביטוח, אילו מסמכים רפואיים צריך לקבל כדי להגדיל את סיכויי התביעה, אילו בדיקות רפואיות כדאי לעשות כדי להוכיח את המצב הרפואי ועוד כיוצ"ב.

טיפים שחשוב לדעת לפני הגשת תביעת ביטוח

הטיפ החשוב ביותר לפני הגשת תביעות ביטוח הוא לבדוק את הפוליסות הקיימות היטב. עורך דין תביעות ביטוח יוכל לעשות זאת במקצועיות ובתנאי שהועברו אליו כל הפוליסות התקפות ופירוט הכיסויים בהן. במקרה שפוליסות הביטוח לא נמצאות בהישג יד, עורך דין ביטוח יוכל לפנות לאתר "הר הביטוח" ודרכו להוציא את כל פוליסות הביטוח הקיימות על אדם מסוים.

לפני הגשת תביעת ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חשוב לבדוק שאכן קיימת זכאות בהתאם לפוליסה לפיצוי עבור המקרה שהתרחש. לפוליסה שאינה מכסה את המקרה שהתרחש, לא משנה כמה קשה, טראומתי או יקר מבחינה כלכלית הוא, אין סיבה להגיש תביעה כיוון שהיא תידחה עקב חוסר התאמת התנאים הקיימים אל מול נושא התביעה.

עם זאת, כאשר מדובר על מקרים "גבוליים" או "אפורים" (שאינם ברורים ושלא ידוע מה סיכויי ההצלחה), ההמלצה היא להגיש תביעה באמצעות עורך דין לתביעת ביטוח על מנת למקסם את סיכויי ההצלחה ולהילחם על הזכויות המגיעות לכם.

במקרים רבים שמשרדנו ייצג בתחילת הדרך הסיכויים היו נראים קלושים, אך ככל שההליך התקדם הסיכויים הלכו וגדלו ותביעות רבות התקבלו כנגד כל הסיכויים. אל תפחדו להילחם על הזכויות שלכם.

חשיבות קבלת ייצוג משפטי של עורך דין תביעות ביטוח

החשיבות של עורך דין תביעות ביטוח אינה מסתכמת רק בסקירת הפוליסות והכוונה בנוגע לסוג התביעה שתוגש. עורך דין מקצועי יוכל לעיין גם במסמכים הרפואיים וכל המסמכים הנוספים הנדרשים להגשת התביעה, לייעץ בנוגע למילוי הטפסים ואף להגיש את התביעה ולהתנהל בשם התובע מול חברות הביטוח השונות.

חשיבות חוות דעת רפואיות בהגשת תביעות ביטוח

ישנן תביעות ביטוח המסתמכות על חוות דעת רפואית לצורך בדיקתן. פוליסות מסוג סיעוד, אובדן כושר עבודה או מחלות קשות. כדי להגדיל את הסיכויים לאישור התביעה, חשוב לבדוק האם הפירוט הרפואי תומך בנימוקי התביעה. ככל שחוות הדעת של הרופא המומחה תהיה מפורטת, מדויקת ונרחבת יותר, כך יעלו סיכויי התביעה להתקבל. כמו כן, חשוב גם לדעת לבחור את זהות המומחה הנותן חוות דעת רפואית, כך שככל שהמומחה יהיה בעל שם טוב יותר בתחומו, כך חוות דעתו תזכה להתייחסות רבה יותר והסיכוי שתתקבל הוא גבוה יותר.

מה אפשר לעשות אם תביעת ביטוח נדחתה?

תביעות ביטוח עשויות גם להידחות. הדחייה יכולה להתקבל מסיבות שונות ומגוונות וחשוב לבדוק את תשובת חברת הביטוח במדויק. דחיית תביעת ביטוח אינה סוף הדרך. עורך דין תביעות ביטוח יוכל לבדוק את תיק התביעה ואת תשובת חברת הביטוח ולבחון האם בהתאם למידע יש מקום להגיש ערעור. את הערעור יוכל עורך הדין להגיש עבור התובע ולייצג אותו מול חברת הביטוח.

סיכום – עורך דין לתביעות ביטוח

תביעות ביטוח ניתן להגיש בתחומים שונים של החיים. במקרים שבהם האירוע הוא קטן ושולי יחסית כגון החזר עבור בדיקת רופא מומחה, או מקרים גדולים ומשמעותיים יותר כגון פטירת בן משפחה קרוב. התביעה יכולה להיות מוגשת לחברת ביטוח אחת או לכמה חברות ביטוח במקביל, והיא צריכה להיות מוגשת באופן מלא ומסודר כדי שהטיפול בה יהיה מהיר ויעיל.

עורך דין לתביעות ביטוח תפקידו לייצג את המבוטח שנפגע בצורה הטובה ביותר, החל מסקירת הפוליסות, דרך איסוף החומר והגשת התביעה וכלה בהגשת ערעור אם יש צורך בכך. מכלול זה מעניק לנפגע שקט נפשי ואת היכולת להתמקד בהחלמה כשהוא סמוך ובטוח שיש מי שדואג לאינטרסים שלו.

שאלות ותשובות בנושא תביעות ביטוח

שאלה: איך אני יכול/ה לדעת איזה ביטוחים רכשתי?

תשובה: אם יש לכם סוכן ביטוח – ניתן לפנות אליו ולקבל את כל המידע. אם אין סוכן ביטוח, ניתן להיכנס לאתר "הר הביטוח", לבצע כניסה לאתר ושם לראות את כל פוליסות הביטוח הרשומות על שמכם.

שאלה: מה תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח?

תשובה: ככלל, תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא 3 שנים ממועד קרות האירוע. ישנם מקרים שתקופת ההתיישנות היא ארוכה/קצרה יותר, ולצורך כך רצוי לפנות לעורך דין על מנת שיבחן את המקרה וידע לומר לכם האם תביעתכם התיישנה.

שאלה: קרה לי מקרה ביטוחי ואני לא יודע מתי להגיש את התביעה

תשובה: על פי רוב, לא כדאי להמתין עם הגשת התביעה אויש להגישה בהקדם. עם זאת, לא כדאי להגיש תביעת ביטוח אם אין לכם את כל המסמכים הדרושים לצורך הוכחת הכיסוי הביטוחי. לעיתים, למבוטח שעבר אירוע ביטוחי יש תורים לבדיקות רפואיות, ולכן רצוי מאוד להמתין עם שליחת המסמכים עד אשר כל המסמכים הרלוונטים יהיו בידכם. עבודה מסודרת בעניין זה עשויה להגדיל משמעותית את הסיכויים שלכם, ולעיתים היא זו שעושה את ההבדל בין אישור התביעה לבין דחייתה.

שאלה: מהם השלבים בהגשת תביעת ביטוח?

תשובה: השלב הראשוני הוא שלב איסוף המסמכים הרפואיים, פנייה לרופאים מתאימים, קבלת חוות דעת רפואיות, ולמעשה לעשות את כל הפעולות האפשריות על מנת לבסס את "הקייס". לאחר מכן, כשהתשתית מוכנה, ניתן להגיש את התביעה לחברת הביטוח. מרגע הגשת התביעה בדרך כלל יהיה עליכם להמתין מס' שבועות עד תשובת חברת הביטוח. לאחר הגשת התביעה ייתכן שחברת הביטוח תשלח לכם דרישה להשלמת מסמכים, ולאחר מכן תינתן החלטה בתביעה. אם התביעה אושרה – כאן הסתיים הטיפול. אם התביעה נדחתה – יש לבחון האם ניתן להגיש ערעור.