תביעה לדמי פגיעה ביטוח לאומי

איך מוגדרת תאונת עבודה ומתי אפשר להגיש תביעה לדמי פגיעה

כדי שעובד יהיה זכאי לתבוע את הביטוח הלאומי ולקבל דמי פגיעה, על הפגיעה שלו להיות מוגדרת כתאונת עבודה או מחלת מקצוע.

תאונת עבודה מוגדרת כתאונה שהתרחשה במהלך העבודה וברוב המקרים מדובר על פציעה ממכונה או מכלי עבודה, תאונת דרכים בדרך לעבודה או חזרה ממנה, נפילה משמעותית בזמן העבודה, החלקה ממשטח רטוב וכן פגיעה כתוצאה מחוסר הקפדה על נהלי הבטיחות במקום העבודה.

מחלת מקצוע היא מחלה שהתפתחה אצל העובד כתוצאה מתנאי העסקתו, לדוגמה: סוגים שונים של הרעלות, עבודה עם חומרים מסרטנים, עבודה עם חשיפה לרעש חזק וכיוצ"ב. כדי להיחשב ככזאת, המחלה חייבת להופיע ברשימה המוכרת של הביטוח הלאומי למחלות מקצוע.

עובד שבעקבות אחד מהמצבים האלו אינו יכול לעבוד במקצועו או בכל עבודה חלופית אחרת, זכאי לקבל מהביטוח הלאומי תגמול כספי שנקרא "דמי פגיעה". את התשלום יקבל העובד לאחר שיגיש אישור מרופא, כמובן במסגרת תביעה לקבלת דמי פגיעה ביטוח לאומי. האישור הזה נקרא גם תעודה ראשונה לנפגע בעבודה (בל/250).

את התביעה ניתן להגיש החל מיום הפגיעה ועד כשנה לאחר מכן, אך כמובן שמומלץ לטפל בנושא כמה שיותר מהר על מנת שחלילה לא יחלוף הזמן וזכויותיכם יפגעו.

נכות בעקבות תאונת עבודה

אם עובד הגיש תביעה לדמי פגיעה וזו אושרה, אך עדיין נותרה לו נכות כתוצאה מהתאונה, הוא יכול לבקש הכרה בנכות הזו בעזרת תביעה לנכות מעבודה, ולהיות זכאי לתגמולים נוספים מעבר לדמי הפגיעה ששולמו לו.

במקרים כאלו ישנה חשיבות לתעודה הראשונה שקיבל העובד מהרופא והגיש במסגרת התביעה הראשונה. למשל, נזק שלא הוזכר בתעודה הראשונה, ככל הנראה לא יוכר בתביעה לנכות. מכאן גם חשיבות הסיוע של עורך דין לתביעת תאונת עבודה

עובד שיתבע נכות בעבודה יצטרך לעמוד בפני ועדה רפואית כדי שזו תקבע את רמת הנכות לה הוא זכאי. גם כאן, עורך דין נכות מתאונת עבודה הוא קריטי למיצוי הזכויות של העובד מול הוועדה ובתהליך כולו.

איך מחושב תשלום דמי פגיעה בביטוח לאומי

אופן חישוב דמי הפגיעה המגיעים לעובד תלוי בסטטוס שלו במוסד לביטוח הלאומי ואופי התאונה שאירעה:

1. חישוב דמי פגיעה לעובד שכיר

דמי הפגיעה מחושבים באופן זהה לשכירים ועצמאיים, כאשר החישוב מתבסס על 75% מהשכר החייב בתשלום דמי ביטוח, במשך שלושת החודשים הקודמים למועד הפגיעה או במשך חודש הפגיעה ושני החודשים שלפניו (הסכום הגבוה יותר מבין החישובים), כאשר זה מחולק ל-90 ימים. הסכום הזה כולל את כל התשלומים החייבים בדמי ביטוח לרבות שעות נוספות, מענקים, משכורת 13 ועוד.

2. חישוב דמי פגיעה לעובד עצמאי

גם כאן, כמו עובד שכיר, חישוב השכר הקובע לדמי פגיעה יחושב על פי 75% מהשכר המבוטח, כאשר החישוב לשכר המבוטח הוא השכר בשלושת החודשים לפני מועד התאונה לחלק ל-90, או כאמור חודש הפגיעה ושני החודשים לפני כן (הסכום הגבוה יותר שמתקבל משני החישובים הללו).

3. חישוב דמי פגיעה לעובד שכיר שהוא גם עצמאי

במקרה כזה יחושבו דמי הפגיעה על בסיס ההכנסות משתי העבודות של התובע, וזאת בתנאי שבזמן הפגיעה היה רשום גם כעצמאי במוסד לביטוח לאומי ושילם את דמי ביטוח בהתאם.

4. עובד שלא עבד בחלק מהתקופה לחישוב דמי פגיעה

במקרים שבהם עובד לא קיבל שכר מלא בתקופה המחושבת (שלושה חודשים טרם הפגיעה), ייתכן שיהיה זכאי לקבל דמי פגיעה כאילו כן קיבל שכר מלא. התנאי לכך יהיה שהסיבות להיעדרותו מהעבודה יהיו מוצדקות ונתמכות באסמכתאות הנדרשות. למשל, אישור ימי מחלה או חופשה.

5. פגיעה במהלך שיקום או הכשרה מקצועית

אם הפגיעה התרחשה בעת שיקום או הכשרה מקצועית ובמקביל היו לעובד הכנסות כשכיר או כעצמאי מעבודה אחרת, דמי הפגיעה יחושבו או לפי הכנסות אלו, או לפי דמי הביטוח בהכשרה המקצועית. כאמור, הסכום הגבוה מבין השניים יהיה הסכום הקובע לדמי הפגיעה.

6. אי כושר חלקי

עובד שנקבע לו אי כושר השתכרות חלקי וקיבל הכנסות מעבודה כשכיר או עצמאי, ישולמו לו דמי פגיעה מופחתים בהתאם לאישור הרפואי בעניין אי כושר לעבודה.

בכל מקרה שבו מקבל התובע את דמי הפגיעה וללא קשר לחישובם או הנסיבות, ינוכו מהסכום לתשלום דמי בריאות וביטוח לאומי. במקביל, מי שאושרו לו דמי פגיעה זכאי להשתתפות בהוצאות רפואיות הרלוונטיות לפגיעה.

מה כדאי לעשות לפני הגשת תביעה לדמי פגיעה מביטוח לאומי

ישנם מספר דברים שצריך לוודא ולהסדיר לפני שמגישים תביעה לדמי פגיעה מהביטוח הלאומי

• תעודה ראשונה לנפגע בעבודה – יש לבקש מהמעסיק טופס הפנייה לטיפול רפואי שנקרא בל/250. אם אתה עובד עצמאי יש למלא טופס טיפול רפואי שנקרא בל/283 באופן עצמאי. את הטופס יש להגיש למחלקת תאונות עבודה בקופת החולים הרלוונטית על מנת לקבל תעודה ראשונה לנפגע בעבודה. זכרו - ללא תעודה זו לא ניתן להגיש את התביעה.
• איסוף מסמכים רפואיים - מלבד התעודה הרפואית יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטים לפגיעה, למשל דו"ח מחדר המיון, דו"ח משטרה של תאונת דרכים וכדומה.
• הוכחת השתכרות בתקופה לחישוב דמי פגיעה - תלושי שכר משלושת החודשים הקודמים לפגיעה, אישורי שכר או אישורי מחלה לאותה תקופה וכל מסמך אחר המעיד על היקף ההשתכרות לתקופה זו.

גם אם תקפידו על אלו, ייתכן שהתביעה שלכם לא תאושר מסיבות שונות כמו היעדר חתימה שלכם על טופס התביעה, אם עבדתם בזמן שנקבע לכם אובדן כושר, או אם אין הוכחה לקשר סיבתי בין העבודה לבין הפגיעה. בכל מקרה כזה או אחר, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין תאונת עבודה הן לצורך הוכחת הקשר הסיבתי באופן מובהק והן לצורכי טפסים והגשות כנדרש.

איך עורך דין ביטוח לאומי יוכל לעזור בשלבי התביעה השונים?

תביעה לדמי פגיעה ביטוח לאומי כוללת שלבים שונים, שבכל אחד מהם מעורבותו של עורך דין ביטוח לאומי עשויה להיות מכרעת.

1. חתימה על טפסים והבנה שלהם

על טופס התביעה, כמו גם על ויתור סודיות רפואית, הצהרה על אי הפסקת עבודה לאחר הפגיעה או חזרה לעבודה לאחר תקופת השבתה, יש לחתום בעת הגשת התביעה. על אף שחתימה היא עניין טכני פשוט, עורך דין ביטוח לאומי ידע להבהיר לכם את זכויותיכם, על מה אתם חותמים וכיצד לנסח נכון את הטענות בתביעה שתגישו.

2. גב מקצועי מול גופים גדולים

זה אך פעם לא יעיל להתמודד לבד מול חברות וגופים גדולים כמו ביטוח לאומי, חברות הביטוח, חברות מעסיקות וכן הלאה. העברת התקשורת מולם לאחריותו של עורך דין ביטוח לאומי היא דרך מובטחת להגנה על זכויותיכם וקבלת המגיע לכם.

3. ייצוג בוועדה רפואית של הביטוח הלאומי

במקרים שבהם תזומנו לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי, עורך דין ביטוח לאומי יוכל להכין אתכם אליה כדי שתוצאותיה יתאימו לציפיות שלכם ויזכו אתכם במלוא התגמולים האפשריים. כמובן שעו"ד ביטוח לאומי גם ילווה אתכם בוועדה הרפואית עצמה ויטען עבורכם מול רופאי הוועדה. מניסיון, ייצוג עו"ד בוועדה רפואית עושה את ההבדל בין קבלת אחוזי נכות נמוכים לקבלת אחוזי נכות גבוהים.

שאלות ותשובות בנושא עורך דין ביטוח לאומי ועורך דין תביעה לדמי פגיעה

האם מתנדב שנפגע יכול לקבל דמי פגיעה?

כדי שמתנדב יקבל דמי פגיעה, על הגוף שאחראי עליו כמתנדב לחתום על טופס הפגיעה, ולא תמיד זה קורה.

כיצד ניתן לערער על תוצאות התביעה?

ניתן לערער על החלטת הביטוח הלאומי לבית הדין האזורי לעבודה תוך שנה מיום ההחלטה. מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין ביטוח לאומי מקצועי.

האם גם תאונה בדרך לעבודה נחשבת לתאונת עבודה?

כן. החוק קובע שגם תאונה שהתרחשה בדרך לעבודה נחשבת כתאונת עבודה.