שכר טרחה עורך דין ביטוח סיעודי
מאת: עו"ד דוד סער
ביטוח סיעודי – מה התנאים לקבלת קצבת סיעוד
פיצוי סיעודי יינתן לאדם אשר הוכח כי הוא סיעודי, כלומר, אדם שאינו יכול לבצע את פעולות היומיום, פעולות הקרויות ADL בכל החברות והגופים המטפלים בביטוחים סיעודיים.
במבחן התלות נבדקות שש פעולות ה-ADL המפורטות להלן:
- לקום ולשכב – מבחן המתייחס האם אדם מסוגל לעמוד ולשבת באופן עצמאי או להיפך אם הוא מסוגל לשבת ואז לעמוד עצמאי וכך גם לגבי שכיבה, אם הוא מסוגל לשכב לבד ולהתרומם מהשכיבה בעצמו.
- לאכול ולשתות – מבחן המתייחס ליכולתו של אדם לאכול ולשתות בכוחות עצמו את האוכל המוגש לו, כולל יכולתו ליטול את התרופות אשר מוגשות לו בעצמו.
- להתקלח ולהתגלח – מבחן המתייחס האם אדם מסוגל להיכנס ולצאת מהמקלחת באופן עצמאי ללא עזרה כמו כן, נבחנת יכולתו הפיזית להתקלח, לחפוף שיער ולהתגלח בעצמו.
- להתלבש ולהתפשט – מבחן המתייחס ליכולתו של אדם להתלבש או להתפשט בכוחות עצמו וללא כל עזרה של אדם נוסף.
- הליכה – מבחן המתייחס ליכולתו של אדם אם הוא מסוגל להתנייד עצמאית ללא כל צורך בעזרה מאדם נוסף.
- שליטה על סוגרים – מבחן המתייחס ליכולתו של אדם לשלוט ביציאותיו, צואה ושתן.
בנוסף לפעולות אלו, יש ביטוחים שבהם יינתן פיצוי גם אם אדם נחשב כסיעודי מסיבות של תשישות נפש או אם הוא לוקה במחלת האלצהיימר.
מי זכאי לקבל קצבת סיעוד
במבחן התלות ניתן ניקוד לכל פעולה בין 3-0. בהתאם לניקוד המתקבל יוחלט האם אדם זכאי לקבל קצבת סיעוד מלאה, קצבה חלקית או כלל לא. חשוב לציין כי מבחן התלות הוא אחיד בין הגופים השונים, אך כיוון שתנאי התשלום שונים, ייתכן שגורם אחד יפצה באופן מלא ואילו גורם אחר יעניק רק תשלום חלקי.
מאיזה גורמים אפשר לקבל קצבת סיעוד
תביעת ביטוח סיעודי ניתן להגיש לכמה גורמים במקביל, כלומר תשלום קצבת סיעוד מגורם אחד אינה פוגעת או מונעת פיצוי מגורם אחר. היום ישנם שלושה גופים שדרכם ניתן לתבוע – ביטוח לאומי, ביטוח סיעודי בקופת החולים וביטוח סיעודי בחברות הביטוח השונות. עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ידע לפנות לכול הגורמים השונים ולהגיש את התביעות המתאימות לכל אחד מהם.
אילו פעולות מומלץ לעשות לפני שמגישים תביעת סיעוד
לצורך הגשת תביעת סיעוד יש לבדוק תחילה איזה כיסויים וביטוחים יש לאדם הסיעודי. האם הוא רכש ביטוח סיעודי בחברה פרטית, האם הוא חבר בביטוח הסיעודי המשלים של קופת החולים וכדומה. כמו כן, כדאי לברר מהם תנאי הפיצוי של כל אחד מהם. לאחר מכן, יש להוריד את טופסי התביעה המתאימים לכל אחד מהגורמים ולעיין בו, תוך בדיקה איזה מסמכים דרושים ומה יש לצרף. הדרך הטובה ביותר לבצע את כל הפעולות הללו היא להתייעץ עם עורך דין קצבת ביטוח סיעוד אשר ידע לברר את כל הפרטים הללו ולהנחות אתכם כיצד לתבוע ואיך למלא את המסמכים.
דוגמאות של מקרים שקיבלו קצבת סיעוד
אישה חלתה בפרקינסון בגיל 62. ההידרדרות במצבה הייתה מהירה ותוך פחות משנתיים היא נאלצה להתנייד באופן קבוע עם כיסא גלגלים, היא לא הצליחה לאכול או לשתות באופן עצמאי, שכן המזון והשתייה היו נשפכים ומתפזרים לכל עבר, להתלבש בבוקר הייתה משימה שלא הצליחה לעמוד בה כמו גם להתקלח כיוון שאפילו לא יכלה לעמוד בעצמה.
כיוון שהמשפחה בחרה להתמקד בטיפול באם המשפחה, הוגשו מספר תביעות על-ידי עורך דין ביטוח סיעוד הן לביטוח לאומי, הן לקופת החולים והן דרך פוליסת סיעוד קטנה שרכשה עת עבדה בחברת הייטק. לאחר כחודשיים וחצי היא הוכרה כסיעודית והחלה לקבל גמלה מידי חודש.
טעויות נפוצות בעת הגשת תביעת ביטוח סיעודי
אחת הטעויות הנפוצות ביותר היא לא לקרוא את תנאי הפוליסה או את טופסי התביעה שאותם אתם ממלאים. כל תביעה באשר היא מתבססת על תנאי הכיסוי כמו גם על דיווח הנפגע. אם לא קוראים היטב את התנאים לפיצוי, ניתן לפספס סעיפים או תנאים מהותיים שבלעדיהם אין מקום לפיצוי או שהפיצוי יהיה מופחת.
גם טפסי תביעה שאינם מלאים ותקינים יכולים לגרום לדחיית התביעה או לעיכוב בטיפול בה.
טעות נוספת היא "לייפות" את המציאות כאשר מגיע רופא לבדיקה. אף אחד לא אוהב להצטייר כחלש, כנזקק וכמוגבל, ולכן פעמים רבות מנסים לשפר את המציאות, להתגבר על הקשיים ולהתנהג כמו "סופרמן" כדי שלא להיתפס כחלש. מומלץ שלא לעשות זאת, אלא להציג את המציאות כפי שהיא, כדי שלא תהיה סיבה לדחות את התביעה.
מי קובע אם את הזכאות לקצבת סיעוד
בעת הגשת תביעת סיעוד על ידי עורך דין ביטוח סיעודי , מוגשים לגוף הנתבע טופסי תביעה, מסמכים רפואיים וכן כל מסמך אחר שיכול להעיד על מצבו של התובע. ביטוח לאומי, קופת החולים וחברות הביטוח עשויות לשלוח לעיתים לבית התובע, רופא אשר תפקידו לבחון את מצבו הרפואי.
הקביעה האם אדם זכאי לגמלה תהיה תלויה בכל המרכיבים הללו, אם כי חשוב להדגיש שיש משקל גדול לרופא מטעם הגוף המשלם, ולעיתים הוא עשוי לקבוע הבחנה שונה מזו של הרופא המטפל אשר מילא את הטפסים.
מה גובה קצבת סיעוד מביטוח לאומי
גמלת סיעוד מטעם ביטוח לאומי מדורגת לשש רמות והיא תלויה גם בהעדפה של מקבל הקצבה. האם לקבל גמלה חודשית בלבד או להיעזר גם ב"יחידות שירות". סכום הפיצוי הכספי הנמוך ביותר עומד על 1,474 ₪. החישוב המדויק לגמלה חודשית נעשה לפי נקודות תלות והוא יכול להתחלק בין שעות של יחידות שירות ובין תשלום חודשי, לפי הנוסחה הקיימת בביטוח לאומי.
תפקידו של עורך דין תביעה נגד ביטוח לאומי לקבלת קצבת סיעוד לייעץ ללקוח התובע על האפשרויות הניתנות לו, ולאפשר לו להגיע לפיצוי האופטימלי והמתאים ביותר עבורו.
מה גובה קצבת סיעוד מחברת ביטוח
גובה קצבת הסיעוד מחברת הביטוח תלוי בפוליסה שנרכשה. אדם יכול היה לרכוש פוליסה בפיצוי חודשי של 1,000 ₪ ברף הנמוך ביותר ועד כ-20,000 ₪ ברף הגבוה ביותר. גם תקופת הפיצוי המקסימלית נקבעת בפוליסה והיא יכולה להיות מוגבלת לתקופה של שלוש או חמש שנים, או ללא הגבלת זמן. ישנן פוליסות במסלולים מסוימים אשר תקופת הפיצוי שלהן לא מוגבלת, אך תחילת הפיצוי היא לאחר שלוש או חמש שנים. לכן חיוני לקרוא היטב את התנאים.
מה גובה קצבת סיעוד מפוליסה של קופת חולים
בשנת 2024 חל שינוי בגובה קצבת הסיעוד של קופות החולים. סכום הקצבה תלוי בשני גורמים – גיל ההצטרפות לכיסוי הסיעודי והיכן שוהה האדם הסיעודי. למשל אדם שהצטרף לכיסוי לפני גיל 49, והוא שוהה במוסד סיעודי יקבל גמלה של 10,000 ₪. לעומת זאת אדם שהצטרף אחרי גיל 60 והוא שוהה בביתו, יקבל פיצוי של 3,200 ₪ בלבד. חשוב לציין כי הגמלה החודשית ניתנת לתקופה של חמש שנים בלבד ואין אפשרות להאריכה.
איך עורך דין לתביעת סיעוד יכול לסייע בתביעת ביטוח סיעודי
ייעוץ עם עורך דין קצבת ביטוח סיעודי לפני הגשת התביעה מומלץ כדי להבין את תנאי הכיסוי השונים, כדי למלא בצורה הטובה ביותר את טופסי התביעה וכדי לוודא כי התביעה מוגשת במלואה.
עורך דין ביטוח סיעודי יוכל גם לטפל בתביעה ישירות מול הגופים השונים ולהתנהל מולם בכל השלמה או הבהרה שנדרשת. כמובן שאם התקבלה דחייה לתביעה, יוכל עורך דין תביעת סיעוד חברת ביטוח לבדוק האם יש מקום לערעור ולהגיש אותו.
הסיוע הטוב ביותר של עורך דין תביעת סיעוד הוא לפני הגשת התביעה. בשלב זה ניתן לבצע מספר פעולות אשר עשויות לעשות את ההבדל בין קבלת התביעה לבין דחייתה. בין הפעולות ניתן למנות את הפעולות הבאות:
- איסוף כל החומר הרפואי העדכני על מנת שלחברת הביטוח או לביטוח לאומי יהיה את כלל המסמכים הרפואיים אשר מעידים על מצבו של התובע.
- הפנייה לרופאים מומחים מטעם עורך דין תביעת ביטוח סיעוד. עו"ד מקצועי שמתמחה בתביעת ביטוח סיעוד בדרך כלל עובד עם רופאים מומחים אשר לבקשתו נותנים חוות דעת רפואיות לגבי מצבם הרפואי של לקוחותיו. חוות דעת שכזו עשויה לעזור המון במקרים של תביעת ביטוח סיעודי, שכן חברות הביטוח וגם ביטוח לאומי מתייחסות ברצינות לחוות דעת אלו, ולעיתים רבות תביעות מתקבלות אך ורק על סמך חוות דעת רפואיות אלו.
- צירוף מסמך נלווה ביחד עם הגשת תביעת ביטוח סיעודי המפרט את כל בעיותיו של התובע, על מנת למקד את חברת הביטוח או ביטוח לאומי בבעיותיו הרפואיות והתפקודיות של התובע.
שאלות ותשובות
מתי מומלץ להגיש תביעה לביטוח סיעוד?
תביעה לביטוח סיעודי מומלץ להגיש בהקדם האפשרי. תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים, וככל שהתביעה תוגש מוקדם יותר כך לא יהיה חשש מדחייה על בסיס זה, והגופים השונים יוכלו לברר במהירות רבה יותר את חבותן.
איזה גופים ניתן לתבוע במקרה סיעודי?
תביעת סיעוד יכולה להיות מוגשת לביטוח לאומי בהתאם לנוסחאות החישוב שלהם, לכיסוי סיעוד של קופת החולים בתאם לטבלת הפיצוי שלה וכן לחברת הביטוח אם נרכשה פוליסת סיעוד פרטית.
האם הפיצוי המתקבל מוגבל בתקרה? האם תשלום של גורם אחד מונע תשלום מגורם אחר?
תביעת סיעוד היא תביעה על בסיס פיצוי, כלומר תשלום קבוע מראש ולא החזר לפי קבלות. לפיכך, ניתן להגיש תביעה מכל הגופים השונים ולקבל מכל אחד מהם את התקרה המגיעה, ללא קיזוז תשלום של האחד בתשלום של אחר.
איך יודעים מה גובה הפיצוי ומה התנאים לזכאות קצבת סיעוד?
תנאי התשלום, גובה הפיצוי ומשכו נקבעים בפוליסה או בתנאים של הגוף המשלם. כל אלו ניתנים לבדיקה מול הגופים השונים. ייעוץ מוקדם עם עורך דין ביטוח סיעודי יוכל לענות על כל השאלות הללו.
מה עושים במקרה של דחיית תביעה ביטוח סיעודי?
אם תביעת סיעוד נדחתה על-ידי אחד או יותר מהגופים השונים, עורך דין תביעת ביטוח סיעודי יוכל לבדוק את סיבת הדחייה ולהגיש ערעור במקרה הצורך. במקרים רבים אנו עדים לדחיות ללא כל בסיס, וכאשר מוגש ערעור מנומק ועו"ד ביטוח סיעודי מייצג בערעור – התביעה מתקבלת. לכן, לא כדאי להרים ידיים וכדאי לבחון את סיבת הדחייה עם עו"ד המומחה לתביעות ביטוח סיעודי.