בית משפט השלום בתק' (ת"א) 17338-11-09 לאה סולמי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, מתאריך 27/12/10 דן בתביעת סיעוד שנדחתה על ידי חברת הביטוח. במקרה הנדון, הייתה התובעת מבוטחת בפוליסת ביטוח סיעודית קולקטיבית לחברי קופת חולים "לאומית" בהראל חברה לביטוח בע"מ.
בהתאם לתנאים הקבועים בפוליסה, חברת הביטוח חבה בתגמולי ביטוח חודשיים במקרה בו המבוטח מוגבל בביצוע לפחות 3 תפקודים מתוך רשימה סגורה של שישה תפקודים: הלבשה, רחצה, מעברים, הליכה, שליטה על הסוגרים ואכילה ו/או במקרה של תשישות נפש המחויבת בהשגחה.
בסוף שנת 2007 בהיותה בת 85, העבירה התובעת לחברת הביטוח תביעת סיעוד ולאחר הערכה תפקודית מטעם חברת הביטוח, נקבע כי התובעת זכאית לקצבת סיעוד וזו שולמה לה באופן רציף במשך שלוש שנים.
לאחר כשלוש שנים, ביקשה חברת הביטוח לבדוק את התובעת וביצעה לה הערכה תפקודית מחודשת, על מנת לבדוק האם חל שינוי במצבה. בעקבות הבדיקה נקבע כי התובעת אינה זכאית לקצבת סיעוד, הואיל והיא אינה מוגבלת בתפקוד בהתאם לתנאי הפוליסה, ולפיכך הוגשה תביעה כנגד חברת הביטוח.
בית המשפט בחן את הראיות והעדויות בתיק, לרבות הערכות תפקוד של המוסד לביטוח לאומי, וקבע כי התובעת עונה אחר דרישות פוליסת הביטוח ובתקופות הרלוונטיות להפסקת התשלום של קצבת הסיעוד, לא הייתה היא מסוגלת לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הנקובות במסגרת הפוליסה ומשכך, הפסקת תשלום קצבת הסיעוד על ידי חברת הביטוח, הייתה שלא כדין ושלא בהתאם לתנאי הפוליסה.
בית המשפט הוסיף, כי היות ומצבה הסיעודי של התובעת הינו מפאת גילה ולא על בסיס אירוע מיוחד, כגון ניתוח, הרי שלכאורה, מטבע הדברים, קשה להניח כי במפתיע חל שיפור במצבה של התובעת, דווקא לאור ועם הזדקנותה הנוספת.
לגופו של עניין, קיבל בית המשפט את התביעה וחייב את חברת הביטוח בתשלום תגמולי הביטוח וכן בהוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך של 1,000 ₪ .
ד"ר דוד סער, עו"ד
