למול העובדה כי אנשים רבים מראים אחריות ורוכשים לעצמם ביטוח סיעודי, ביטוח עבורו שילמו תשלומים חודשיים לחברות הביטוח, לצערנו הרב הסטטיסטיקה מראה כי ב-40% מהמקרים, נדחות תביעות המבוטחים למימוש הפוליסה.
דחיות אלו מביאות רבים לפנות לעורך דין שיאפשר להם להתמודד עם המצב הנתון ולגרום לחברת הביטוח לחזור בה מהחלטתה.
הטקטיקה הידועה של חברות הביטוח – דחיית התביעה קודם כל
חשוב לזכור כי חברת ביטוח היא עסק כלכלי לכל דבר ועניין. עסק השואף להיות רווחי ובכך לצמצם ככל שניתן את הוצאותיו, וכחלק מכך עושה כל שלאל ידה כדי לדחות תשלום למבוטחים המעוניינים לממש את הביטוח הסיעודי עליו שילמו לאורך שנים רבות.
שאיפתן של חברות הביטוח לשמור על כספן ולהימנע, עד כמה שניתן, מתשלום תגמולי ביטוח למבוטחים מכוח פוליסות הביטוח הסיעודי, הביאו חלק מהן להקים מחלקות ייעודיות המורכבות מעורכי דין, משפטנים ומומחים רפואיים הפועלים באופן יומיומי כדי להוביל קו התנהלותי שבו, באמתלות שונות, נדחים חלקים ניכרים מתביעות הביטוח הסיעודי למבוטחים המעוניינים לממשם.
טענה רווחות מטעם חברות הביטוח היא שהמבוטח לא נמצא באמת במצב סיעודי או שהוא הסתיר מידע רפואי משמעותי במועד בו רכש את הביטוח הסיעודי מחברת הביטוח.
וכך, בשיטת "מצליח", פועלות חברות הביטוח קודם כל בדחייה של תביעות רבות, מתוך תקווה שבחלק ניכר מהמקרים אותם מבוטחים יוותרו על דרישתם בהפעלת הפוליסה וכך יחסכו כסף רב.
מהם המבחנים הקובעים מי נחשב "סיעודי"?
על מנת שאדם ייחשב ל"סיעודי", הוא צריך להוכיח שהוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום יוםם. ובמידה ומבוטח עומד בתנאים הנקובים בפוליסת הביטוח, הוא יקבל תגמולי ביטוח שיאפשרו לו להעסיק את אותה עזרה לה הוא זקוק.
המבחן לקביעת "מצב סיעודי" נקרא מבחן התלות – ADL – Activities Daily Living.
מבחן ADL בודק את יכולתו של אותו מבוטח בביצוע מספר פעולות יומיומיות באופן עצמאי ללא עזרה של אדם אחר, כגון: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה, אי שליטה על סוגרים. בהתאם לתוצאות המבחן, חוות הדעת של המומחים מטעם חברות הביטוח נוטה כמובן לדחות את התביעה, כשמבוטחים רבים, באופן אבסורדי, דווקא עושים מאמץ להוכיח כי להם עדיין יכולת עצמאית מסוימת.
ניסיון זה מצידם, מאפשר לאותם רופאים מומחים להצדיק את חוות דעתם כי המבוטח אמנם מתקשה בכמה פעולות, אך אין לקטלגו תחת ההגדרה של אדם סיעודי ומכאן אין סיבה לאשר את בקשתו למימוש הפוליסה.
כיצד חשוב לפעול כדי כן להוביל מהלך שיאפשר לנו לקבל תגמולי ביטוח?
מבוטחים רבים ממלאים את טופס התביעה ללא כל ידע ביטוחי ומשפטי. הניואנסים הקטנים בטפסים אלו משמעותיים ועלולים להוביל בעתיד כעילה לדחיית הבקשה למימוש הביטוח הסיעודי.
גם כאן היעזרות בשירותיו של עורך דין מנוסה, הינה משמעותית וקריטית ויכולה להוביל לכך שבעתיד יהיה קשה יותר לחברות הביטוח לדחות את הבקשה למימוש הביטוח הסיעודי.
צוות משרדנו יוכל לסייע לכם עוד בשלב המוקדם בו אתם מתבקשים למלא פרטים אודותיכם ולהגיש בקשה מסודרת שעברה תחת עין משפטית בוחנת ומקצועית.
גם במידה וניסיתם לממש את הביטוח הסיעודי שלכם וקיבלתם הודעת דחייה מחברת הביטוח, מומלץ בשלב זה לפנות לעורך דין אשר ייצג אתכם מול חברת הביטוח באופן מקצועי ומיומן, ולמקסם את הסיכוי לגרום לחברת הביטוח לשנות את החלטתה.
משרדנו בעל ניסיון רב שנים בייצוג לקוחות במימוש זכויותיהם בביטוח סיעודי מול חברות הביטוח השונות, אשר פועל בנחישות ובעיקשות מתמדת להשיג ללקוחותיו את תגמולי הביטוח המרביים.
לפרטים נוספים והתייעצות עם עורך דין ביטוח סיעודי מטעם משרדנו, צרו עמנו קשר טלפוני או השאירו פניה ואנו נשוב אליכם בהקדם.
