תביעות ביטוח סיעוד פרטי – מדריך מקיף

מאת: עו"ד דוד סער

בצד הביטוח הסיעודי הפרטי קיימת כידוע גם קצבת שירותים מיוחדים, או קצבת הסיעוד שניתנת על ידי המוסד לביטוח לאומי, אולם אלו ניתנות רק למבוטחים שעומדים בתנאי הזכאות . בנוסף, לרוב קצבאות אלו גם אינן מספיקות לכסות את כל הוצאותיהם הטיפוליוות, במיוחד כאשר הם נאלצים להעסיק מטפלת צמודה.

לפיכך, הביטוח הסיעודי הפרטי משמש כרובד ביטוחי נוסף למקרים שבהם המבוטח איננו עומד בתנאי הזכאות לקבלת קצבת הסיעוד או קצבת שירותים מיוחדים מטעם המוסד לביטוח לאומי, או כאשר קצבאות אלו אינן מספיקות לכיסוי הוצאותיו הסיעודיות.

אולם, למרבה הצער, ההערכה היא שכ-40% מכלל תביעות הסיעוד הפרטיות נדחות על ידי חברות הביטוח, כך שמבוטחים רבים, שבמשך שנים רבות שילמו את דמי הביטוח (פרמיה), מוצאים עצמם לפתע ללא כיסוי ביטוחי. עם זאת, חשוב להבין שאין לומר נואש גם במצבים אלו, מאחר שבמקרים לא מעטים ניתן לסייע למבוטחים שתביעתם נדחתה לעמוד על זכויותיהם מול חברת הביטוח ולקבל את התגמולים המגיעים להם, וזאת כפי שיוסבר בכתבה זו.

מי הוא מבוטח סיעודי?

השאלה הראשונה שכמובן מתעוררת בהקשר לתביעת סיעוד הינה מיהו למעשה מבוטח "סיעודי".

על מנת שמבוטח יוגדר כסיעודי, עליו לעמוד בתנאים של אחת משתי ההגדרות החילופיות שלהלן:

(א) מבחן ADL (Activities of Daily Living)

הגדרה זו עוסקת במבוטח אשר עקב מצבו הבריאותי איננו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט בסוגריים, ולהתהלך.

(ב) תשישות נפש

הגדרה זו עוסקת במבוטח שהוגדר על ידי רופא מתאים (כגון פסיכוגריאטר או נוירולוג) כתשוש נפש. תשוש נפש הינו מי שסובל מפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית וירידה ביכולתו האינטלקטואלית שכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה נובעת ממצב בריאותי כגון אלצהיימר, או בעיות דמנטיות שונות.

כיצד מגישים תביעת סיעוד?

לצורך הגשת תביעת סיעוד, יש להגיש את המסמכים הבאים בפני חברת הביטוח:

1. טופס תביעה שכולל פרטים אישיים של המבוטח וכן כתב ויתור על סודיות רפואית.
2. שאלון הערכה תפקודית (ממולא על ידי רופא).
3. מסמכים רפואיים וכל מסמך אחר שיכול להעיד על מצבו התפקודי ו/או הקוגניטיבי של המבוטח (לגבי מבוטח תשוש נפש, יש לצרף גם אבחנה מטעם רופא מתאים כאמור לעיל). לפיכך, חשוב מאד להקפיד על איסוף ושמירת כל מסמכיו הרפואיים הרלבנטיים של המבוטח וזאת לפחות 3 שנים אחורה. במידת הצורך ניתן לפנות למוסדות הרפואיים לצורך קבלת העתקים ממסמכים אלו.
4. אישורי זכאות מהמוסד לביטוח לאומי ו/או אישור העסקת עובד זר (ככל שישנם כאלו).

כיצד מטופלת תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח?

1. חברת הביטוח בודקת בתחילה האם המבוטח זכאי לכיסוי ביטוחי בהתאם לתנאי הפוליסה, ובמידת הצורך פונה למבוטח בבקשה להמצאת מסמכים נוספים והבהרות.
2. במקרים מסוימים, חברת הביטוח תדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה על ידי מעריך מטעמה ועל חשבונה, וזאת בתיאום מראש. במקרים אלו מומלץ להקפיד על נוכחות של קרוב משפחה או עורך דין, בעת ביצוע הבדיקה הנ"ל, על מנת להבטיח שהיא מתנהלת כיאות ותוך שמירה על זכויותיו וכבודו של המבוטח.
3. במקרים מסוימים ייתכן שחברת הביטוח גם תבחר להפעיל חוקרים פרטיים מטעמה כדי לבחון את מהימנות גרסת המבוטח בכל הקשור להגדרת מצבו כסיעודי. חוקרים אלו נוהגים לעתים להשתמש בשיטות פסולות ומניפולטיביות כדי להכשיל שלא בצדק את המבוטחים, ועל כן חשוב להיות מודעים לכך. עוד מומלץ לוודא שהחקירה נעשתה לפי חוזר ביטוח מס' 2018-1-12 של המפקח על הביטוח, שכולל גם הנחיות לגבי בירור תביעות סיעוד באמצעות חקירות פרטיות, וזאת באמצעות פניה לעו"ד שבקיא ומנוסה בתביעות סיעוד.
4. בסיום הבדיקה חברת הביטוח תשלח למבוטח הודעה בכתב שמפרטת את החלטתה בדבר קבלת או דחיית התביעה. כאשר מדובר בהחלטה לדחות את התביעה, על ההודעה לפרט את נימוקי הדחיה ואופן הערעור עליה.

מהם הנימוקים העיקריים לדחיית תביעות סיעוד ידי חברת הביטוח?

הנימוקים העיקריים לדחיית תביעות סיעוד כוללים, בין היתר, את הנימוקים הבאים:

המבוטח אינו סיעודי

מדובר בנימוק הכי שכיח בקרב חברות הביטוח, ולפיו המבוטח איננו עומד בהגדרות החילופיות למצב סיעודי, קרי, לפי מבחן ADL או מבחן תשישות הנפש כפי שהוסבר לעיל. נימוק זה מבוסס לרוב על בדיקה שנערכה למבוטח על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח, שמטעמים מובנים איננו נוטה להיות "אובייקטיבי". במקרה כזה, יש לבקש עותק מחוות הדעת של המעריך הנ"ל ולהעבירו לבדיקת עו"ד שמנוסה ובקי בתחום תביעות הסיעוד.

המבוטח הפך לסיעודי בשל מצב רפואי קודם

נימוק זה מתבסס על הטענה לפיה המבוטח הפך לסיעודי בשל מצב רפואי קודם שהיה לו עוד לפני מועד רכישת הפוליסה. בהקשר זה חשוב להיות מודע לכך שתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004 מגבילות את השימוש בנימוק זה לפי הגיל שבו המבוטח רכש את הפוליסה. אם המבוטח רכש את הפוליסה לפני הגיעו לגיל 65, ניתן להשתמש בנימוק זה רק לגבי מצב רפואי שהיה לו בתוך שנה אחת בלבד לפני רכישת הפוליסה, ואם הוא רכש אותה לאחר הגיעו לגיל 65, תקופה זו אף מצטמצמת למצב רפואי קודם שהיה לו בתוך חצי שנה בלבד לפני מועד רכישת הפוליסה.

מקרה המבוטח נופל לאחד מחריגי הפוליסה

נימוק זה מתבסס על הטענה לפיה לפחות אחד מחריגי הפוליסה התקיים בפועל, ועל כן המבוטח אינו זכאי לקבלת תגמולים. מדובר למשל במקרים בהם המבוטח הפך לסיעודי עקב תאונת עבודה או תאונת דרכים, וכיו"ב. במקרים אלו ניתן לעתים לטעון שחברת הביטוח לא טרחה להביא את החריג הנטען לידיעתו של המבוטח בעת רכישת הפוליסה, או שהיא לא עמדה בנטל המוטל עליה לצורך הוכחת קיומו של החריג, ועוד.

המבוטח לא גילה מידע רפואי

נימוק זה עוסק בטענה לפיה המבוטח לא גילה לחברת הביטוח את מלוא המידע הרפואי לגביו במסגרת השאלון הבריאותי שהוא מילא בעת רכישת הביטוח. גם עם נימוק זה ניתן להתמודד ולמשל לטעון שהשאלון הבריאותי נוסח באופן עמום, או כאשר חברת הביטוח ממילא ידעה או יכולה הייתה לדעת על מצבו הבריאותי לאשורו של המבוטח, ועוד.

ככל שהמבוטח קיבל הודעת דחייה מטעם חברת הביטוח שאיננה מבוססת כדבעי, חשוב לא לקבל זאת כסוף פסוק, מאחר שבמקרים רבים ניתן להתמודד עם הודעת הדחייה אלו ולערער עליה בפני חברת הביטוח. גם אם חברת הביטוח עדיין עומדת שלא בצדק על החלטתה לדחות את התביעה לאחר הגשת הערעור בפניה, גם כאן אין המדובר בסוף פסוק, משום שניתן גם להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט.

טיפים לגבי הגשת תביעות סיעוד

1. הגשת תביעת הסיעוד בכפוף לתקופת ההתיישנות

כמו לגבי הגשת כל תביעה, חשוב להגיש את תביעת הסיעוד בכפוף לתקופת ההתיישנות שחלה עליה.

בנושא זה חשוב גם להיות מודע לשתי הנקודות הבאות:

ראשית, בעוד שתקופת ההתיישנות של תביעה אזרחית הינה בדרך כלל 7 שנים, אזי תקופת ההתיישנות של תביעת ביטוח הינה קצרה יותר. ככלל, תקופת ההתיישנות של תביעות הביטוח, לרבות ביטוח סיעודי, הינה 3 שנים בלבד, למעט תביעות ביטוח סיעוד שנמכרו או שתוקפם חודש לאחר 26.11.2020, לגביהם תקופת ההתיישנות מוארכת ל-5 שנים (כנ"ל לגבי תביעות ביטוח חיים, מחלות, ואשפוז). לפיכך, יש להגיש את תביעת הסיעוד תוך 3 או 5 שנים (לפי העניין) מהמועד שבו המבוטח הפך לסיעודי.

שנית, חשוב לדעת שתקופת ההתיישנות לגבי הגשת תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט איננה נעצרת עם הפנייה הראשונית לחברת הביטוח, אלא רק עם הגשת התביעה כנגד חברת הביטוח בבית המשפט. במקרים מסוימים שבהם מתנהל מו"מ לפשרה עם חברת הביטוח, עוד לפני הגשת תביעה לבית המשפט, ניתן לבקש ממנה ארכה להתיישנות התביעה נגדה ככל שהמו"מ לא יצלח, אולם מוטב לא להסתמך על כך ולהגיש את התביעה נגדה בתוך תקופת ההתיישנות ובהקדם האפשרי.

2. קבלת תגמולי ביטוח לאחר תקופת ההתיישנות

ככל שהמבוטח החמיץ את תקופת ההתיישנות שחלה עליו (3 או 5 שנים, כפי שהוסבר לעיל) כך שהוא פנה לחברת הביטוח רק לאחר חלוף תקופה זו, הוא עדיין יהיה זכאי לקבלת תגמולי הביטוח כל עוד הוא עדיין מוגדר כמבוטח סיעודי (אם כי בכפוף לתקופת הכיסוי המירבי של הפוליסה), וזאת מאחר שעילת התביעה של ביטוח סיעודי מוגדרת כעילה שמתחדשת מדי יום ביומו. משמעות הדבר הינה שמירוץ ההתיישנות של תביעת סיעוד איננו מתחיל מהיום הראשון שבו המבוטח הפך לסיעודי כי אם מהיום האחרון שבו הוא היה במצב סיעודי.

יתרה מכך: המבוטח יהיה זכאי לקבל את תגמולי הביטוח לא רק לגבי תקופת העתיד, אלא גם באופן רטרואקטיבי, כלומר גם לגבי תקופת העבר שבה הוא היה במצב סיעודי, אם כי באופן שמוגבל רק למשך תקופת ההתיישנות שחלה עליו, כלומר למשך 3 או 5 שנים אחורה בלבד (וזאת גם אם הוא היה, למשל, כבר 10 שנים במצב סיעודי).

אופן תשלום תגמולי ביטוח סיעוד

כפי שצוין לעיל, פוליסת הביטוח הסיעודי הפרטי מספקת למבוטח תשלום חודשי לצורך כיסוי הוצאותיו הטיפוליות, בין אם הוא מתגורר בביתו הפרטי ובין אם הוא מתגורר במוסד סיעודי.

עם זאת, אופן תשלום תגמולי הביטוח נקבע בהתאם למקום מגוריו של המבוטח.

אם המבוטח מתגורר בביתו הפרטי (בדומה לרוב המבוטחים הסיעודיים בארץ), הוא יקבל תגמול בסכום חודשי קבוע ללא קשר להוצאותיו הטיפוליות בפועל, וממילא ללא צורך בהצגת קבלות כלשהן בגין הוצאות אלו. בנוסף, אם למבוטח ישנן מספר פוליסות ביטוח סיעודי, הוא יוכל לקבל מכולן תגמולים, ללא הגבלת סכום וללא קיזוז הדדי.

לעומת זאת, אם המבוטח מתגורר במוסד סיעודי, הוא יקבל תשלום חודשי שנגזר מעלויות שהותו במוסד הסיעודי ועד לתקרת התשלום שנקובה בפוליסה שרכש. לצורך קבלת תשלום זה, עליו להציג קבלות בגין תשלום עלויות שהותו במוסד הסיעודי. בנוסף, אם למבוטח יש מספר פוליסות ביטוח סיעודי, הוא יוכל לקבל תגמולים מכולן רק עד לגובה עלות השהות שלו במוסד ולא מעבר לכך.

חברת הביטוח גוררת את רגליה אל מול תביעתכם? לכל שאלה, התייעצות ובירור אפשרות לתביעת ביטוח סיעוד פרטי ע"י עורך דין, השאירו לנו פניה באתר או צרו קשר טלפוני עם עורך דין מומחה מטעם משרד עו"ד דוד סער.