מהי תביעת סיעוד?
מאת: עו"ד דוד סער
תביעת סיעוד הינה תביעה של מבוטח שמחזיק בפוליסת ביטוח סיעודי, לצורך קבלת תגמולים מכוחה בעקבות הפיכתו למטופל סיעודי.
מהי פוליסת ביטוח סיעודי?
פוליסת ביטוח סיעודי הינה פוליסה שנועדה להבטיח תשלום כספי חודשי למבוטח סיעודי לצורך כיסוי הוצאותיו הטיפוליות במקרה שבו הוא יהפוך לסיעודי לפי תנאי הפוליסה.
יש שני סוגים של פוליסות ביטוח סיעודי:
- פוליסות ביטוח סיעודי פרטי של חברות הביטוח הפרטיות בארץ.
- פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים הציבוריות (שאף הן מונפקות למעשה ע"י חברות הביטוח הפרטיות בארץ, אם כי בהתאם להסדר ההתקשרות שבינן לבין קופות החולים).
בפועל, החל משנת 2019 ואילך, חברות הביטוח בארץ אינן משווקות עוד פוליסות ביטוח סיעודי פרטי חדשות, כפי נראה עקב השחיקה ברווחיותן. כתוצאה מכך, כיום, ונכון לשנת 2023, ניתן לרכוש רק פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים.
קיימים הבדלים משמעותיים בין שני סוגי הפוליסות, מאחר שהחל מיום 1.7.2016 קופות החולים מחוייבות להציע פוליסה קבוצתית אחידה, ולרבות לגבי הגדרת מקרה הביטוח, חריגי הביטוח, תגמולי הביטוח, תקופת הביטוח, ותקופת ההמתנה. כתוצאה מאחידות זו, הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים נבדלות זו מזו בעיקר בסכומי הפרמיה, איכות השירות, והיקף קבלת התביעות.
לעומת זאת, חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה. כל אחת מהן יכולה לקבוע את תנאי הפוליסה שלה לפי שיקול דעתה, אם כי בכפוף להוראות החוק והפיקוח על הביטוח בארץ לגבי ביטוחים בכלל, וביטוח סיעודי בפרט. כך, לדוגמא, בעוד משך תקופת הכיסוי ותשלום הגמלה מוגבל בכל הפוליסות הקבוצתיות ל- 5 שנים בלבד, ניתן למצוא מגוון תקופות כיסוי בפוליסות האישיות, כגון 3 שנים, 5 שנים, ואף לכל החיים (מה שמצריך כמובן גם תשלום דמי פרמיה גבוהים יותר).
מתי ניתן להגיש תביעת סיעוד?
ככלל ניתן להגיש תביעת סיעוד כאשר מצבו של המבוטח הפך לסיעודי לפי תנאי הפוליסה.
לשם כך, יש לעיין בתנאי הפוליסה של המבוטח שעוסקים בסוגיה מהו מקרה הביטוח..
כלומר, מקרה הביטוח בהקשר של פוליסת ביטוח סיעודי, מגדיר מהו מצב סיעודי של המבוטח שמזכה אותו בקבלת תגמולים מכח הפוליסה.
בדרך כלל, ההגדרה של מצב סיעודי הינה לפי אחת משתי החלופות הבאות:
- מבחן התלות (מבחן ADL – Activities of Daily Living). מבחן התלות עוסק במבוטח שלוקה ממצב בריאותי ותפקוד ירודים שבגינם הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו ובאופן עצמאי חלק מהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים, ולהתנייד.
- מבחן תשישות נפש. מבחן תשישות הנפש עוסק במבוטח שלוקה במצב קוגניטיבי ירוד עקב דמנציה, אשר מתבטא בפגיעה בכישורי התובנה והשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן, ועל כן הוא זקוק להשגחה ופיקוח. מבחן זה נקבע על ידי רופא מתאים בתחום, כגון נוירולוג או פסיכוגריאטר.
ככל שהמבוטח עונה לכאורה על תנאי אחת החלופות הללו, ולא נפל לאחד מחריגי הכיסוי של הפוליסה, ניתן להגיש תביעת סיעוד בפני חברת הביטוח.
איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי?
כפי שצוין לעיל, לכל פוליסת ביטוח סיעודי יש את התנאים שלה להגשת תביעת סיעוד לקבלת תגמולים מכוחה, ולכן חשוב לעיין בהם בקפידה ולפעול לפיהם.
עם זאת, רוב הפוליסות כוללות תנאים דומים למדי לגבי המסמכים שיש להגיש בפני חברת הביטוח לצורך הגשת תביעת הסיעוד ואופן טיפולן בתביעה, וזאת כפי שיוסבר להלן.
מסמכי תביעת הסיעוד
רשימת מסמכי תביעת הסיעוד כוללת בעיקרה את המסמכים הבאים:
- טופס תביעה. טופס התביעה כולל פרטים אישיים, דרכי יצירת קשר, מינוי איש קשר לתביעה, פירוט היסטוריה רפואית ופרטי האירוע בגינו מוגשת התביעה.
- כתב ויתור סודיות (וס"ר). מסמך שמאפשר לחברת הביטוח לקבל מסמכים רפואיים של המבוטח מכל מי שמחזיק בהם.
- שאלון הערכה תפקודית/קוגניטיבית.
- מסמכים רפואיים וכל מסמך אחר שיכול להעיד על מצבו התפקודי ו/או קוגניטיבי של המבוטח.
- צילום המחאה מבוטלת או אישור ניהול חשבון בנק של המבוטח, כדי לבצע העברה בנקאית לתגמולי הביטוח במידה והתביעה תתקבל.
הליך הטיפול בתביעת הסיעוד
עם קבלת המסמכים, חברת הביטוח תבדוק האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה או שמא חל חריג כלשהו בעניינו, אף זאת לפי תנאי הפוליסה.
במקרים מסויימים, ייתכן שחברת הביטוח תפנה למבוטח בדרישה להמציא לה מסמכים נוספים כדי לברר יותר לעומק את זכאותו לקבלת התגמולים מכח הפוליסה.
ישנם מקרים שבהם חברת הביטוח תפנה למבוטח אף בדרישה לעבור בדיקה תפקודית/קוגניטיבית על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח, על חשבונה, לאחר תיאום מראש בין הצדדים, וזאת על מנת לקבוע האם הוא אכן עומד בהגדרה של מצב סיעודי לפי הפוליסה. במקרים אלו מומלץ מאד שלא להותיר את המבוטח לבדו עם המעריך מטעם חברת הביטוח, ולהקפיד שבן משפחה או מקורב אחר שלו ישהה עמו בעת ביצוע הבדיקה, וזאת כדי לוודא ככל הניתן שהיא נעשית באופן הוגן וללא ניצולו לרעה של מצבו הרעוע של המבוטח. המלצה זו אמורה במיוחד כשמדובר במבוטח חלוש ו/או מבולבל, שלכאורה קל להטעות או לתמרן אותו.
עם סיום הטיפול בתביעה, על חברת הביטוח לשלוח למבוטח הודעה בכתב שמפרטת את החלטתה האם לקבל או לדחות את התביעה.
ככל שחברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה, מחובתה לפרט את נימוקי הדחיה שלה, וגם לפרט את האופן לפיו המבוטח יכול לערער על החלטת הדחיה שלה.
נימוקי הדחיה של חברת הביטוח יכולים להיות שונים ומגוונים. בין היתר, חברות הביטוח נוהגות לטעון שהמבוטח אינו סיעודי לפי תנאי הפוליסה ("מקרה הביטוח לא התקיים", בשפה המשפטית), או שהוא הפר את חובת הגילוי שחלה עליו והסתיר מידע רפואי במסגרת הצהרת הבריאות אותה הוא נדרש למלא בעת רכישת הפוליסה, או שהוא למעשה הפך לסיעודי בשל מצב רפואי קודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש ממנה את הפוליסה, ועוד ועוד.
עם זאת, בלא מעט מקרים ניתן להתמודד עם נימוקי הדחיה של חברת הביטוח, ולשם כך מומלץ להתייעץ עם עו"ד בקי ומנוסה בתביעות סיעוד.
עד מתי ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי?
ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי עד לתום תקופת ההתיישנות שמתחילה לרוץ ממועד קרות מקרה הביטוח, כלומר, מהמועד שבו המבוטח הפך לסיעודי.
בעניין זה יש לשים לב למועד הרכישה או החידוש של פוליסת הביטוח הסיעודי:
תקופת ההתיישנות של פוליסת ביטוח סיעודי שנרכשה או חודשה עד ליום 26.11.2020, הינה 3 שנים בלבד.
תקופת ההתיישנות של פוליסת ביטוח סיעודי שנרכשה או חודשה מיום 26.11.2020 ואילך, הינה 5 שנים.
באופן כללי, מומלץ לא להתעכב עם הגשת תביעת הסיעוד בפני חברת הביטוח ולהגיש אותה בהקדם האפשרי לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי.
אם חברת הביטוח דחתה חלילה את תביעת הסיעוד, מה שלמרבה הצער קורה בכ-40% מתביעות הסיעוד, ניתן להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט, שאף היא כפופה לתקופת ההתיישנות.
בעניין זה חשוב להבין שתקופת ההתיישנות להגשת התביעה בבית המשפט איננה נעצרת עם הגשת תביעת הסיעוד בפני חברת הביטוח (!), ועל כן חשוב להקפיד להגיש גם אותה מבעוד מועד, ובתוך תקופת ההתיישנות.
