עורך דין ביטוח סיעודי לתביעות סיעוד

תביעה באמצעות עורך דין ביטוח סיעודי

חשוב לציין, כי בכל המקרים חברות הביטוח הן המבצעות ביטוחים אלו. דא עקא, שבמקרים רבים מוצאים אנו אנשים תמימים וישרים אשר שוכנעו על ידי אנשי ביטוח וסוכנים למיניהם, אם ע"י ביקורי בית ואם בטלפון, להצטרף לביטוחים אלו, תוך שהתשלומים מבוצעים כסידרם במשך שנים רבות.

להתייעצות עם עו"ד ביטוח סיעודי מטעם משרדנו השאירו פנייה באתר

קשיים מול חברות הביטוח

והנה ביום פקודה, כשקורה מקרה הביטוח, שולפות חברות הביטוח שפן מן הכובע ובאמצעות טיעונים פסבדו ביטוחיים מתנערות הן מחובתן לשלם. הנסיון מראה כי הסיבה השכיחה בפי המבטחות היא "העדר גילוי", כלומר המבוטח לא הצהיר על בעיות רפואיות קודמות. בעניין זה עצה אחת לכל הנתקלים בתירוץ זה מצד מבטח, לא לוותר כלל וכלל ולהתייעץ עם עורך דין תביעות סיעוד.

סיוע בתביעת ביטוח סיעודי

מבלי להיכנס לנפתולי הטיעונים המשפטיים הסבוכים, יצוין רק כי במרבית המקרים ניתן להתמודד בהצלחה רבה עם סירוב מצד המבטח לשלם את הפיצוי.

כמובן לצורך כך יש להיעזר בשירותי עורך דין תביעות ביטוח סיעודי מיומן אשר לבטח ידע להגן על זכויותיו של המבוטח.

למשרדנו ניסיון רב בתביעות ביטוח סיעודי, לרבות ניהול תביעות וייצוג בבתי משפט. במידה ותהיה מעוניין, תוכל לפנות למשרדנו עוד היום ועורך דין ביטוח סיעודי יבחן את זכויותיך וייאבק במידת הצורך על מנת שתקבל יותר!

תפקיד עו"ד לביטוח סיעודי

פוליסת ביטוח סיעודי נועדה לסייע בכיסוי ההוצאות הטיפוליות של המבוטח במקרה שהוא חלילה יהפוך לסיעודי, וזאת באמצעות תשלום תגמולים חודשיים.

למותר לציין שכל מבוטח בביטוח סיעודי יעדיף כמובן להיות בריא ולא להגיע למצב סיעודי, גם אם פירוש הדבר שהוא כביכול שילם "לשווא" את דמי הפוליסה במשך שנים רבות. אולם, וכידוע לכולנו, חלק נכבד ממבוטחים אלו עלול בכל זאת למצוא את עצמו במצב סיעודי, ולהזדקק עקב כך לקבלת התגמולים החודשיים לפי הפוליסה. אלא שאז, במקרים לא מעטים, הם גם עלולים לגלות שבקשתם לממש את הפוליסה ולקבל את התשלומים המגיעים לו נדחתה על ידי חברת הביטוח בהסתמך על טענות חסרות כל בסיס (כפי שיפורט בהמשך). ההערכה כיום היא שכ-40% מהבקשות למימוש פוליסת ביטוח סיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח.

במקרים אלו, חשוב שלא להתייאש ולהרים ידיים, ולפנות לעזרת עו"ד שבקיא בדיני הביטוח הסיעודי, וזאת על מנת לגדיל את הסיכויים להביא לשינוי החלטתה של חברת הביטוח, ותשלום התגמולים למבוטח בסופו של דבר, וזאת כפי שיוסבר להלן.

חובת הנמקת דחיית תביעות ביטוח סיעודי

ראשית יובהר כי ככל שחברות הביטוח החליטו לדחות את תביעת הביטוח, מחובתן לנמק את החלטתן, ולא להסתפק בדחייה סתמית וכללית.

בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, על חברות הביטוח לשלוח למבוטח את הודעת דחיית התביעה בכתב, תוך 30 יום, ולנמק אותה.

לא זו בלבד שעליהן לנמק את החלטתן לדחות את התביעה, אלא עליהן גם לפרט את כל נימוקי הדחייה שלהן שהיו קיימים וידועים להן באותה עת.

חברות ביטוח שלא העלו את כל הנימוקים הללו באותה "הזדמנות ראשונה" שהייתה להן, במסגרת הודעת הדחייה שלהן, תהיינה מנועות מלטעון אותם לאחר מכן ולהסתמך עליהם.

מהם הנימוקים לדחיית תביעות ביטוח סיעודי?

ככלל, קיימים מגוון נימוקים שנוהגים לשמש את חברות הביטוח לצורך דחיית תביעות ביטוח סיעודי. עם זאת, מתוכם ישנם נימוקים שהינם שכיחים יותר, וזאת כפי שיודגם להלן.

"המבוטח אינו סיעודי".

עקרונית, ניתן להגדיר את המבוטח כ-"סיעודי" לפי שתי חלופות שמופיעות בכל פוליסה: מבחן התלות או מבחן תשישות הנפש.

מבחן התלות עוסק בהעדר יכולת לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות מסוימות, כגון לקום, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט על הסוגריים, ולהתנייד, ואילו מבחן תשישות הנפש עוסק בפגיעה ביכולת הקוגניטיבית של המבוטח.

כדי לקבוע האם המבוטח הינו סיעודי לפי אחת מההגדרות הללו, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל לבדוק את המבוטח בביתו באמצעות מעריך מטעמן, שמסכם את ממצאיו בכתב. אולם, מאחר שאותו מעריך מקבל את שכרו מחברת הביטוח, סביר להניח שהוא לא תמיד יהיה אובייקטיבי כנדרש. לפיכך, חשוב שבעת הבדיקה יהיה נכוח גם עורך דין, אשר יפקח על מהלך הבדיקה ויעקוב אחר הבודק. אם בכל זאת המבוטח נבדק ללא נוכחות עורך דין, וככל שממצאיו של אותו מעריך התגלו כמוטים או בלתי נכונים, חשוב לקבל את חוות דעתו הכתובה ולבדוק אותה באמצעות עו"ד שיחווה את דעתו לגביה ולגבי אפשרויות הערעור על החלטת חברת הביטוח במקרה כזה.

"מצב רפואי קודם".

הנימוק בדבר "מצב רפואי קודם" עוסק בנסיבות שבהן חברת הביטוח מסכימה לכאורה שמצבו של המבוטח הינו אכן "סיעודי" לפי הגדרות הפוליסה, אולם היא גם טוענת שמצב זה נגרם בשל מצב רפואי קודם שהיה למבוטח עוד לפני הצטרפותו לפוליסה, דבר שמהווה אחד מחריגי הפוליסה, שפוטרים אותה מהצורך לשלם למבוטח תגמולים.

גם אם טענה זו נכונה לכאורה, וקל וחומר כמובן כשהיא איננה נכונה, יש לשים לב להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, שמגבילות את תחולת החריג של "מצב רפואי קודם" באופן הבא:

אם המבוטח רכש את פוליסת הביטוח הסיעודי לפני שהוא הגיע לגיל 65, חריג זה יחול רק בגין מצב רפואי קודם שהיה למבוטח בתוך שנה אחת בלבד לפני מועד הרכישה.

אם המבוטח רכש את פוליסת הביטוח הסיעודי לאחר שהוא הגיע לגיל 65, החריג יחול רק בגין מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך חצי שנה בלבד לפני מועד הרכישה.

"הסתרת מידע רפואי".

הסתרת מידע רפואי עוסקת במצב שבו המבוטח הסתיר מחברת הביטוח ולא גילה לה כנדרש מידע אודות מצבו הרפואי במסגרת שאלון הבריאות שהוא נדרש למלא בעת רכישת הפוליסה.

כאשר חברת הביטוח מגלה בדיעבד שהמבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי, ולמשל, באמצעות בדיקת המסמכים הרפואיים שהוא הגיש במצורף לתביעת הביטוח שלו בפניה, באפשרותה לטעון לפי החוק שאם היא הייתה יודעת על כך מלכתחילה, היא הייתה מסרבת למכור למבוטח את הפוליסה, או שהיא הייתה מתנה את המכירה בתשלום דמי פרמיה גבוהים יותר, ולכן כעת היא פטורה מלשלם למבוטח את התגמולים.

גם במקרה כזה ניתן להתמודד עם טענה זו, וזאת למשל בנסיבות שבהן חברת הביטוח ממילא ידעה על מצבו הרפואי של המבוטח, או כשהיא ניסחה את שאלון הבריאות באופן לא ברור, ובכך גרמה למבוטח לענות באופן לא מלא. יתרה מכך: אם עברו לפחות 3 שנים בין רכישת הפוליסה להגשת תביעת הביטוח, חברת הביטוח תוכל להסתמך על טענה זו רק אם היא תצליח להוכיח שהמבוטח לא גילה לה את מלוא המידע הרפואי לגביו מתוך כוונה לרמות אותה, דבר שאינו קל להוכחה.

כיצד עו"ד יכול לסייע להתמודד עם דחיית תביעת סיעוד?

ניתן ומומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין ביטוח סיעודי שבקיא ומנוסה בדיני הביטוח הסיעודי במקרה של דחיית תביעת הביטוח באופן הבא:

בתחילה, עוה"ד ינסח מכתב תגובה לחברת הביטוח שמערער על החלטתה לדחות את התביעה, וזאת בהסתמך על מגוון טענות עובדתיות ומשפטיות. במקרים רבים מכתב זה יכול להביא לקבלת טענות המבוטח על ידי חברת הביטוח, ולשינוי החלטתה.
ככל שחברת הביטוח עומדת על טענותיה ומסרבת לשנות את החלטתה, ניתן להיעזר בעו"ד לצורך הגשת תביעה נגדה בפני בית המשפט.

באופן כללי, תקופת ההתיישנות של תביעות נגד חברות הביטוח לפי חוק חוזה ביטוח הינה בת 3 שנים בלבד לאחר קרות מקרה הביטוח, ולא 7 שנים כפי שנהוג לגבי תביעות אזרחיות שאינן במקרקעין, לפי חוק ההתיישנות. עם זאת, תקופת ההתיישנות לגבי תביעות ביטוח סיעודי, ביטוח חיים, וביטוח מפני מחלות ואשפוז, אשר נמכרו או שתוקפם חודש החל מיום 26.11.2020 ואילך, הוארכה לתקופה של 5 שנים, בעקבות תיקון חוק חוזה הביטוח.

עוד חשוב להיות מודע לכך שתקופת ההתיישנות של הגשת התביעה נגד חברת הביטוח איננה נעצרת עם שליחת מכתב לחברת הביטוח, גם לא במקרה שבו מתנהל עמה מו"מ לפשרה, ועל כן חשוב להגיש את התביעה במועד ולא להחמיץ אותו.