תביעות ביטוח חיים

מדריך תביעת ביטוח חיים

מטרתו הבסיסית של ביטוח חיים היא להגן על היקרים לנו מפני קשיים כלכליים במקרי מוות, נכויות או מחלות קשות של המפרנס העיקרי- המבוטח, הגורמים לשינויים קיצוניים באורח חיי המשפחה ופוגעים בהכנסותיה.
קיימים סוגים שונים של ביטוחי חיים המשלבים גם מרכיבי חיסכון ומטרתם, בין היתר, הנה שימור רמת החיים של המבוטח ו/או בני משפחתו, גם לאחר יציאתו לגמלאות.
ביטוח חיים הנו חוזה בין בעל הפוליסה- המבוטח, לבין החברה המבטחת, במסגרתו מתחייבת חברת הביטוח לשלם למוטבים שנקבעו בפוליסה, סכום כסף המוגדר מראש, במקרה של פטירת בעל הפוליסה. ישנן פוליסות בהן מורחב הכיסוי הביטוחי גם למקרי מחלות קשות או נכות.
מרבית האנשים בוחרים לעשות ביטוח חיים מתוך דאגה ואחריות כלפי בני משפחותיהם, ורצון לוודא שתהיה להם משענת כלכלית במידה וחלילה ימותו בטרם עת. חלק מהמבוטחים, רוכשים פוליסות אלו גם כדי להבטיח את יכולתם שלהם עצמם לקיים את רמת החיים שהורגלו אליה, גם במקרים של נכות או מחלה קשה.

האחריות של חברות הביטוח

אחריותן של חברות הביטוח כלפי מבוטחיהן, תלויה בסוג הפוליסה שנרכשה על ידם, ובתנאים הספציפיים המפורטים בה. קיימים סוגים שונים של פוליסות הכוללים מרכיב של ביטוח חיים, שאחת הידועות בהן היא פוליסת ביטוח משכנתא. ביטוחי המשכנתא הם ברובם פוליסות ביטוח חיים, המיועדות להבטיח את פירעון מלוא יתרת ההלוואה במועד פטירת המבוטח. במרבית המקרים המוטב בפוליסות מסוג זה הנו הגוף שהעניק את ההלוואה- כלומר הבנק.
לעומת זאת, פוליסות ביטוח מנהלים כוללות בדרך כלל מרכיבי חסכון, ביטוח חיים וביטוח אובדן כושר עבודה. סוגים נוספים של ביטוחי חיים הם ביטוחי הבריאות למיניהם, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח נכות, ביטוח סיעודי וכיו"ב. חשוב להבין, שלמרות החלוקה הרווחת לסוגי ביטוחי החיים השונים, כל פוליסה כוללת פירוט הבלעדי לה של תחומי האחריות המחייבים את החברה המבטחת, כשסכומי הפיצויים, שעשויים להיות גבוהים מאוד, אינם מוגבלים אלא נתונים להסכמתם של הצדדים, ותואמים, כמובן, את גובה תשלומי הפרמיה החודשיים להם התחייב המבוטח.

כיצד חברות הביטוח מנסות להתנער מתשלום הפיצויים הנקובים בפוליסה

חברות הביטוח משתדלות תמיד, מטבע הדברים, להגן על האינטרסים הכלכליים שלהן, ומפעילות למטרה זו סוללת עורכי דין מיומנים, במטרה למצוא עילות וסעיפים לדחיית תביעותיהם של המבוטחים. לפניכם מספר סעיפים ועילות שכיחים, המשמשים את חברות הביטוח כתואנות לדחיית תביעות שמוגשות כנגדן:

• הערמת קשיים על עצם המצאת הפוליסה: חברות הביטוח לא ינדבו מידע ליקיריו של המבוטח המנוח, והם עלולים שלא לדעת על קיומה ולא למצות את זכויותיהם. חברות הביטוח ידרשו מהם להמציא את הפוליסה בפועל, מה שעלול לחייב תהליך של חיפוש ממושך.
• טענות בדבר אי תשלום הפרמיות במועדן או ביטול החוזה מול המבוטח: חברות ביטוח רבות ינסו לטעון שהמבוטח לא שילם את תשלומי הפרמיות החודשיים במלואם או במועדם, או להעלות תואנה כי הוא פנה לחברה המבטחת בבקשה לבטל את הביטוח.
• טענות הנוגעות למקרה הביטוחי עצמו: חברות ביטוח רבות ינסו להעלות טענות המטילות בספק את עצם קיומו של האירוע הביטוחי, או לבסס עילה לדחיית התביעה על סמך אי התאמתה לכאורה של ההתרחשות בה נפגע המבוטח לתנאים המצוינים בפוליסה.
• טענות בדבר הסתרת מידע רפואי מהחברה המבטחת: תואנה רווחת בקרב חברות הביטוח לדחיית תביעות המוגשות נגדן, נוגעת להסתרה מצדו של המבוטח לגבי מידע חיוני הנוגע למצבו הבריאותי, כביכול. הטענה השכיחה היא שהחברה לא הייתה מבטחת את המבוטח אילו מידע זה היה ידוע לה.
• טענות הנוגעות לחוסר זהירות של המבוטח: עילה נוספת לדחיית תביעות על ידי חברות הביטוח, נוגעת לחוסר זהירות לכאורה מצדו של המבוטח, התנהגות שיש בה כדי לבסס אשם תורם למקרה הביטוח או לכל הפחות אי הפחתה בנזק.
• טענה לגרימת אירוע הביטוח במתכוון: עילה זו היא אחת האבסורדיות ביותר בכל הנוגע לביטוחי חיים, אך אין בכך כדי לצמצם את ניסיונן של חברות הביטוח מלהיתלות בטיעון זה כדי לדחות את התביעות המוגשות כנגדן.
• דחיית תביעות בשל החרגות וחריגים בפוליסה: פוליסות ביטוח חיים כוללות במרבית המקרים מצבים חריגים בהם הכיסוי הביטוחי בטל. היות ואלו ניתנים לפרשנויות, ינסו חברות הביטוח להטות את אופן פירוש החריגים לטובתן, על מנת להתחמק מתשלום הפיצויים.
• דחיית תביעות בגין התיישנותן: לא כולם מודעים לכך שעל פוליסת ביטוח חיים חלה התיישנות בתוך שלוש שנים מיום פטירתו של המבוטח או מקרות מקרה הביטוח. תקופת התיישנות זו נמנית מיום קרות מקרה הביטוח, ומניית הימים אינה נפסקת גם לאחר הודעת המשפחה לחברה המבטחת על ההתרחשות, אלא רק במקרה של הגשת תביעה משפטית. יחד עם זאת, במקרים מסוימים גם אם חלפו יותר משלוש שנים מקרות מקרה הביטוח, ניתן לבטל את גזירת ההתיישנות, בהתבסס על עילות המעוגנות בחוק, כדוגמת אי ידיעה על עצם קיום הפוליסה.
  כמובן שקיימות טענות רבות אחרות הנטענות על ידי חברות הביטוח, לכן כדי לא ליפול במלכודות שטומנות החברות המבטחות, מומלץ לפנות במהרה לקבלת ייעוץ מעורך דין ביטוח חיים בקיא ובעל ניסיון בדיני הביטוח.

הליך הגשת התביעה

הליך הגשתה של תביעת ביטוח חיים מורכב ממספר שלבים. בשלב הראשון, על המבוטח שנפגע או קרובי משפחתו במידה ונפטר, לפנות לחברה המבטחת. בעת הפנייה יש לצרף את מספר זהותו של המבוטח ולדווח באופן מפורט על נסיבות האירוע. לדיווח הראשוני חשיבות רבה, וניהול בלתי מושכל שלו עלול להיות מנוצל כנגד התובעים. בנוסף, עשויות החברות המבטחות לדרוש את המצאתה של הפוליסה המדוברת. במקרה בו מדובר במוות של מבוטח, יידרשו יורשיו החוקיים להעביר לחברה המבטחת טופס וויתור על סודיות רפואית החתום על ידם, את מכלול המסמכים והאישורים הרפואיים הנוגעים למקרה הביטוחי, לרבות סיכום מידע רפואי מטעם הרופא המטפל, תעודת פטירה, ובמקרים מסוימים גם אישור מהמשטרה ודיווח על נתיחה לאחר המוות. במקרים של נכות או מחלה קשה, תדרוש החברה המבטחת להמציא טופס ויתור על סודיות רפואית, החתום על ידי המבוטח, את כל המסמכים הרפואיים הנוגעים למקרה, אישורים מטעם המוסד לביטוח לאומי וסיכום מידע רפואי מטעם הרופא המטפל. בהמשך לכך, הכדור נמצא אצל החברה המבטחת והאחראי על התביעות מטעמה, אשר יודיע למבוטח או ליורשיו את ההכרעה בנוגע לזכאות לפיצוי או דחיית התביעה.

אם הנכם עומדים בפני הליכי הגשת תביעה נגד חברת ביטוח או מול המוסד לביטוח לאומי בתחום ביטוח החיים, אל תסכנו את זכויותיכם! פנו עוד היום למשרד עורכי דין דוד סער, ותנו לנו לטפל בתביעתכם באופן מקצועי הנשען על מיומנות מקסימלית וניסיון רב שנים.