ביטוח בריאות

מאת: עו"ד דוד סער

מדוע צריך פוליסת ביטוח בריאות?

אנשים רבים במדינה, מרגישים כי "סל הבריאות" הניתן מטעם המדינה אינו מספק, וכי עליהם להרחיב את "רשת הביטחון הרפואית" שלהם, שמא יגיע יום צרה.

חשיבות כיסוי ביטוח עבור תרופות שאינן כלולות ב"סל הבריאות"

חדשות לבקרים,  אנחנו שומעים באמצעות כלי התקשורת, על מחלה קשה בה מצוי חולה מסוים, משום שתרופה מצילת חיים, הנדרשת לו, היא יקרה ואינה כלולה ב"סל הבריאות", וכי הציבור מתבקש לבוא לעזרתו ולתרום למענו. לפיכך אין פלא, כי רבים הם האזרחים במדינה אשר רוכשים  ביטוח בריאות עם כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. אולם למרות זאת, לא אחת קורה, כי בעת קרות מקרה הביטוח, מוצאים עצמם המבוטחים מול סירוב לשלם מטעם חברות הביטוח.

מה עושים כאשר חברת הביטוח מסרבת להכיר בחובתה כלפי המבוטח?

חשוב לדעת, כי התנהלות מול חברות הביטוח ללא קבלת ייעוץ משפטי מטעם עורכי דין המתמחים בתחום, עלולה להביא לתוצאה לא רצויה!

מראש מדובר במאבק כוחות אסימטרי בין מבוטח לבין חברת הביטוח המבטחת. ניהול תביעה תוך קבלת ייעוץ משפטי יכול להביא למימוש זכויות המבוטח, גם כאשר חברת הביטוח הגדולה מסרבת להכיר בהן.

מקרה לדוגמא בו בית המשפט חייב את חברת הביטוח להכיר בחובתה כלפי המבוטח

להלן דוגמא  אחת מני רבות, למקרה בו מבוטח מצא עצמו "עומד מול שוקת שבורה", כאשר פנה לתומו לחברה המבטחת, בבקשה לקבל את התגמולים המגיעים לו בגין פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות ב"סל הבריאות":

אדם אשר חלה אצלו ירידה משמעותית בראייה,  אובחן ע"י רופא מומחה עיניים, כי הוא סובל מחסימה ורידית ענפית בעין ימין, והומלץ לו טיפול זריקות אבסטין לתוך העיניים. החולה נשמע להמלצה וקיבל את הטיפול בבית חולים. זמן קצר לאחר מכן, אותו אדם פנה לקבלת תגמולים  מאת חברת הביטוח אצלה רכש בעבר פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות ב"סל הבריאות". אלא, שחברת הביטוח סירבה להכיר בחובתה כלפיו, בטענה כי התרופה לא אושרה לשימוש עפ"י התוויה רפואית לטיפול במצב המבוטח. בצר לו הוא נאלץ לפנות לבית המשפט. בסופו של ההליך המשפטי, בית המשפט פסק לטובתו של המבוטח, ומתח ביקורת על התנהלות חברת הביטוח.

על מי מוטל נטל ההוכחה בשאלה האם תרופה מסוימת נכנסת  לגדר חריג בפוליסה?

חשוב לציין כי במסגרת פסק הדין בתיק זה, צוינה אבן דרך במאבק הלא סימטרי שבין ציבור המבוטחים לבין החברות המבטחות: נקבע כי מבוטח המבקש לקבל תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תרופות שאינן כלולות ב"סל הבריאות", אינו נדרש להוכיח לחברת הביטוח שהתרופה אושרה לשימוש עפ"י התוויה רפואית לטיפול במצבו של המבוטח. נטל  ההוכחה מוטל על כתפי החברה המבטחת כאשר היא טוענת לקיומו של חריג בפוליסה.

כיצד לפעול כאשר נקלעים למצב ביש שכזה

באם נתקלתם במצב שכזה חשוב לפנות לגורמים מקצועיים בתחום תביעות הביטוח. משרדנו עוסק בתחום תביעות הביטוח ומבטיח להעניק לכם ייצוג מקצועי.