עורך דין אובדן כושר עבודה

קרן פנסיה אובדן כושר עבודה – פנסיית נכות:

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא לרוב נספח לביטוחים שונים או לקרנות פנסיה ובעיקר לביטוחי חיים, שמכסה מקרה של אובדן כושר עבודה, כך שהחברה המבטחת תשלם לנפגע קצבה לתקופה מסוימת, לעיתים לעשרות שנים.

מי הגורמים האחראים על ביטוח אובדן כושר עבודה?

בישראל קיימים מספר סוגים של גופים הנושאים באחריות לביטוח מפני אובדן כושר עבודה:

1. המוסד לביטוח לאומי – מבטח את תושבי מדינת ישראל מגיל 18 ומעלה, בהתאם לקבוע בחוק הביטוח הלאומי.
2. קרנות פנסיה – אדם עובד בישראל מחויב להפריש כספים לקרן הפנסיה בהתאם לתנאי החוק, אך הוא אינו מחויב לשלם עבור כיסוי ביטוחי של אובדן כושר עבודה. קרנות הפנסיה מבטחות את המעוניינים בכך, בכיסוי מורחב של אובדן כושר עבודה בכפוף לתשלום פרמיה חודשית ובהתאם לתנאי הקרן.
3. חברות ביטוח פרטיות – כל אדם רשאי לבטח את עצמו בחברת ביטוח פרטית המכסה מקרים של אובדן כושר עבודה, בהתאם לתשלום פרמיה חודשית.
4. מעסיק שהתרשל – במקרים מסוימים, אובדן כושר העבודה נגרם בשל רשלנות של המעסיק, או של גורם אחר שמוטלת עליו האחריות והוא התרשל, במקרים אלו ניתן להגיש תביעת נזיקין עבור הנזקים שנגרמו, ובין היתר עבור אובדן כושר העבודה.

תחומי האחריות והתשלומים מטעם המוסד לביטוח לאומי

תשלומים מטעם הביטוח הלאומי

המוסד לביטוח לאומי, מעניק מענקים וקצבאות שונות לנפגעים בתאונות שונות, לרבות תאונות דרכים או עבודה, אשר נגרם להם אובדן כושר עבודה, בהתאם להכרעתה של ועדה רפואית מטעמו.

בנוסף, מעניק הביטוח הלאומי במקרים מסוימים גם תשלומים עבור אובדן ימי עבודה (למשך 90 ימים לכל היותר), בטרם להחלטה הנוגעת לאובדן כושר העבודה. תשלומים אלה נקראים תשלומי דמי תאונה או דמי פגיעה, בהתאם לסוג התאונה. גם אנשים שאינם עובדים עשויים להיות זכאים לתשלומי דמי תאונה, במקרים מסוימים, כאשר הם מרותקים לביתם או מאושפזים בבית החולים.

שיקום תעסוקתי מטעם הביטוח הלאומי

בנוסף לקצבאות, הביטוח הלאומי עשוי להעניק הטבות נוספות בהתאם לסוג התאונה וחומרת הנכות. הטבות אלה כוללות בין היתר, החזר עבור רכישת תרופות שיכולות להקל עליכם לשוב לעבוד, ולו באופן חלקי, ואף שיקום תעסוקתי.

הביטוח הלאומי מציע למי שאיבד את כושר עבודתו במקצוע שלו, הסבה מקצועית ותוכניות לימוד להשלמת השכלה. לדוגמא עובד בעבודה פיזית שנפגע ואיבד את כושרו לעבוד בעבודה פיזית, כשאין לו השכלה אחרת, יכול להשתלב בתכנית לימודית, לרכוש השכלה ייעודית, וכך להסב מקצוע לעבודה משרדית, בה הוא יוכל לעבוד על אף המגבלה שלו.

מי שזכאי להשתלב בתכנית שיקום תעסוקתי, עשוי להיות זכאי בתקופת התוכנית לשכר לימוד, דמי מחייה בתקופת השיקום, תשלומים עבור שכר דירה, ציוד לימודי, נסיעות ועוד.

אגף השיקום המקצועי בביטוח לאומי פועל גם במטרה לשלב אנשים עם מוגבלות בעבודות, בשיתוף פעולה עם חברות השמה שונות, כך שמי שסיים את תכנית השיקום יצליח להשתלב במשק ולמצוא עבודה המתאימה לנכות המגבילה אותו.

תחומי האחריות והתשלומים מטעם חברות הביטוח הפרטיות

חברות הביטוח הפרטיות מבטחות בפוליסת אובדן כושר עבודה, את מבוטחיהן המשלמים להן פרמיות חודשיות. תביעת חברת הביטוח יכולה להיות מוגשת בעת ובעונה אחת עם התביעה למוסד לביטוח לאומי, ובמקרים מסוימים ניתן לקבל תשלומים משני הגופים.

תחומי האחריות של חברת ביטוח פרטית, תלויים בסוג הפוליסה עליה חתום הנפגע. חלק מהפוליסות מכסות רק מצבים של אובדן כושר עבודה מלא, ואחרות תקפות גם לגבי אובדן כושר עבודה חלקי.

במרבית המקרים, הדרישה בפוליסה נוגעת לאובדן כושר עבודה שמעל ל- 75%, כאשר חלקן מכסות רק מצב בו הנפגע נאלץ להפחית את רמת הכנסתו מכל מקצוע, ואחרות כוללות גם מצבים בהם למבוטח אין ברירה אלא לעבוד במשלח יד אחר מזה שעסק בו לפני הפגיעה.

אובדן כושר עבודה: זמני או לצמיתות?

המונח אובדן כושר עבודה זמני, מתייחס למצב בו הנפגע אינו מסוגל לעבוד או להתפרנס, באופן מלא או חלקי, מסיבות רפואיות הקשורות לפגיעתו, כך שישנה ירידה של 25% או יותר בגובה הכנסתו, ביחס לשכרו לפני הפגיעה, באופן זמני.

מקרים אלו מתייחסים בדרך כלל, לתקופה בת שלושה חודשים לערך, בה הנפגע אינו מסוגל לעבוד וזקוק למנוחה ולהחלמה, שבסופה הוא עתיד לחזור להתפרנס כבעבר.

לעומת זאת, המונח אובדן כושר עבודה לצמיתות, נוגע למצבים בהם נפגעים מאבדים את יכולתם לעבוד ולהתפרנס באופן קבוע, בשל נזקים בלתי הפיכים, עד להגיעם לגיל פרישה או לסיום חייהם.

מה הוא אובדן כושר עבודה מלא?

אובדן כושר עבודה מלא, הוא מושג המתייחס למצב בו הנפגע איבד את לחלוטין את יכולתו לעבוד בכל עבודה שהיא, בשיעור של 75% או יותר. משמעותה של הקביעה בדבר אובדן כושר עבודה מלא הנה שהנפגע לא מסוגל לעבוד במקצועו, אך גם אינו כשיר כדי להתפרנס בכל עבודה אחרת.

מה הוא אובדן כושר עבודה חלקי?

בשונה ממצב של אובדן כושר עבודה מלא ומוחלט, וממצב בו הנפגע אינו יכול עוד לעבוד בכל עבודה שהיא, המונח אובדן כושר עבודה חלקי, נוגע למצב בו הנפגע מסוגל לעבוד ולהתפרנס למחייתו, אך לא באותו סוג עבודה או לא באותו אופן או היקף, כפי שהיה לפני הפגיעה.

במקרים מסוימים, יהיה הנפגע מנוע מלהמשיך ולעבוד במקצועו, אך יוכל לעשות הסבה מקצועית ולהתפרנס ממשלח יד אחר, שהפרנסה ממנו נמוכה במידה משמעותית מזו שהיה מורגל בה לפני הפגיעה.

לדוגמא קבלן שהיה רגיל להשתכר בסכומים גבוהים במיוחד ונפצע בגפיו. כיום הוא אינו מסוגל עוד לעבוד בעבודה פיזית, ואין לו הכשרה מקצועית אחרת. יתכן והוא יכול להמשיך לעבוד בעבודה משרדית שאינה פיזית ואינה מצריכה השכלה מיוחדת, אך בהיקף עבודה נמוך יותר בהתאם לחומרת הפגיעה, ובשכר נמוך בהרבה. המשמעות היא שהוא איבד את כושר העבודה שלו באופן חלקי.

הליך הגשת התביעה לחברת הביטוח הפרטית

תחילה חשוב מאוד לדווח לחברת הביטוח, במקרה בו הנפגע מבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה, על מקרה הפגיעה בסמוך ככל הניתן להתרחשות, ויש לתת את הדעת שמרבית החברות דורשות דיווח בתוך שלושה חודשים מקרות מקרה התאונה, כתנאי לפיצוי.

לצורך הגשת התביעה חשוב להצטייד במסמכים שלהלן:

• מסמכים רפואיים, ובהם מפורטים הפרטים השונים הנוגעים לפגיעתו ולמצבו הרפואי, לרבות תוצאותיהן של בדיקות שבוצעו, אישורי מחלה וחוות דעת מטעמו של רופא מומחה.
• אישורי שכר, שכוללים 12 תלושי שכר אחרונים או טופס 106 לנפגע שהוא שכיר או אישור הכנסה שנתית מטעם רואה חשבון לניזוק שעובד כעצמאי.
• אישור מהמשטרה על כך שהתאונה דווחה (בתאונות דרכים).
• אישורים מטעם המוסד לביטוח לאומי (בתאונות עבודה).

מתי להגיש תביעה נגד קרן הפנסיה אובדן כושר עבודה?

לקוחות רבים מגיעים אלינו כאשר הגיעו למצב של אובדן כושר עבודה ואין להם הכנסות, ואין להם פרנסה, והם נאלצים להמתין, כשמצבם הכלכלי הולך ומתדרדר. חשוב שלא להמתין ולהגיש את התביעה לקרן הפנסיה בעניין אובדן כושר עבודה, בהקדם המידי, עם תחילת המצב של אובדן כושר העבודה.

אף על פי כן חשוב לדעת שהזמן המקסימלי של הגשת תביעת פנסיה הוא על פי דיני התיישנות הרגילים, כלומר 7 שנים מיום גילוי הנזק, ולא יאוחר מ-10 שנים ממועד התרחשות הנזק. זאת בניגוד לדיני ההתיישנות החלים בביטוחים פרטיים,  שם תקופת ההתיישנות היא 3 שנים בלבד ממועד קרות מקרה הביטוח.

מה לבקש מחברת הביטוח לפני פנייה לבית המשפט לצורך מימוש זכויות קרן פנסיה אובדן כושר עבודה ?

פניתם לקרן פנסיה אובדן כושר עבודה? חשוב  מאוד לדרוש תשובה בכתב לפני פנייה להליך משפטי בבית המשפט. שימו לב שישנה חשיבות מכרעת לדברים שנכתבו במכתב הדחייה של קרן פנסיה בנושא אובדן כושר עבודה.

ניתן ואף רצוי לדרוש גם העתק ממסמכי ההצטרפות לקרן, לרבות מסמך הנמקה כשמדובר במעבר מחברת ביטוח אחת לחברת ביטוח אחרת, היות וניתן לראות במקרים רבים את הפער בין מה שביקש המבוטח במעמד רכישת הפוליסה לבין מה שעמד לרשותו בזמן אמת.

מה חשוב לבדוק לפני שמגישים תביעה לקרן פנסיה בעניין אובדן כושר עבודה?

חשוב לבדוק את תנאי התקנון של קרן הפנסיה לפני הגשת התביעה בעניין אובדן כושר עבודה על מנת שתדעו למה אתם זכאים. התקנון הרלוונטי יהיה זה שנקבע לפי המועד בו אירע מקרה הביטוח. במקרה של פטירה, יש להתייחס למועד שבו ארעה הפטירה. אם מדובר בתביעת אובדן כושר עבודה אז יש להתייחס ליום הראשון שלאחריו המבוטח לא יכול היה להמשיך לעבוד.

מהם המסמכים שיש לצרף לתביעה נגד קרן פנסיה?

באתר של קרן הפנסיה שאתם מבוטחים אצלה, ניתן להוריד את טופס התביעה של אובדן כושר העבודה לצורך הגשת התביעה , ואף ניתן להגיש את התביעה, בצורה מקוונת מבלי לשלוח את הטפסים פיזית לקרן הפנסיה.

יחד עם זאת, מומלץ לשמור את התביעה גם בקובץ ממוחשב. בנוסף כדאי לשקול להדפיס את הטפסים מהאתר ולצרף אליהם את המסמכים שהתבקשתם לצרף, ולשלוח את התביעה בדואר רשום עם אישור מסירה, תוך שאתם שומרים עותק פיזי אצלכם. כך תוכלו לעקוב בקלות אחר הגעת התביעה ליעדה, ולדעת כיצד להתנהל במקרה שהתביעה תדחה.

לתביעה יש לצרף את המסמכים המפורטים באתר הכוללים בין היתר:

• כתב ויתור על סודיות רפואית
• טופס 101 עם אפשרות לפרט בו את הסיבות לתשלום מס הכנסה מופחת
• מסמכים רפואיים
• מכתב הפסקת עבודה

דוגמאות נפוצות לדחיית תביעה קרן פנסיה אובדן כושר עבודה

פרשנות תנאי הקרן – תנאי הפוליסה יכולים להיות נתונים לפרשנות. כך למשל המונח הנפוץ "מקצוע סביר אחר" נתון לפרשנות סובייקטיבית ועשוי להוות תירוץ לחבר המבטחת לדחות את התביעה בטיעון כי יש באפשרות הנפגע לעבוד במקצוע אחר.

היעדר קיום תנאי הביטוח–  חברות הביטוח או קרנות הפנסיה נוטות לדחות את התביעות שמוגשות אליהן, לכאורה משום שלא מתקיימים התנאים הנדרשים בפוליסה בתקנון. לדוגמה משום שלטענתן לא מתקיים התנאי של אובדן כושר עבודה או  קיומה של נכות, ולכן למעשה המבוטח לא יכול לקבל קצבת אובדן כושר עבודה.

מבוטח שהסתיר מידע או לא גילה פרטים מהותיים – במקרים רבים חברות הביטוח וקרנות הפנסיה יידחו תביעות פנסיית נכות או תביעות אובדן כושר עבודה של מבוטחים, בטענה שהמבוטח הפר את חובתו לגלות מידע מהותי, או שהסתיר מידע רפואי.

כך החברה המבטחת עשויה לטעון שאילו קרן הפנסיה הייתה מודעת למידע שהוסתר היא הייתה מתנהלת מולו באופן שונה. למשל הן היו מסרבות לבטח אותו, או פועלות להוסיף סייגים לביטוח, דבר שהיה משתקף גם בגובה הפרמיה.

חשוב לציין, שלפי תקנון קרנות הפנסיה אם חלפו 60  חודשים ממועד ההצטרפות של העמית, אזי גם אם העמית הצטרף אליה כאדם חולה, הוא ייחשב כאילו הצטרף אליה כאדם בריא.

מקרה חריג בפוליסה–  אירע מקרה ביטוחי העונה לתנאי חריג שנקבע בפוליסה, אשר בעקבותיו חברת הביטוח דוחה את תביעתו של המבוטח. לדוגמא, מקרה של תביעת ביטוח במקרה של מות המבוטח בעקבות התאבדות, במהלך 12 החודשים הראשונים של הפוליסה.

האם יש חובה להסתייע בעורך דין קרן פנסיה או עורך דין אובדן כושר עבודה לצורך הגשת תביעת פנסיית נכות ?

אין חובה להסתייע בעורך דין פנסיית נכות או בעורך דין קצבת אובדן כושר עבודה, לצורך הגשת תביעת פנסיה. יחד עם זאת מומלץ בחום להסתייע בעורך דין בעל ניסיון בתחום, וזאת לצורך מימוש זכויותיכם בצורה המיטבית ביותר.

עולם פנסיית נכות הוא מורכב וקשה, ולכן עורך דין פנסיה מיומן יוכל לתת לכם ייעוץ משפטי מקיף, לבחון את טענות חברות הביטוח במידה של דחייה (שבמקרים רבים לא מוצדקות), ובכך להגדיל את הסיכויים שלכם לקבל קצבה במקרה של אובדן כושר עבודה.

מה צריך לדעת לפני שמחפשים עורך דין המתמחה בתביעות פנסיה ואובדן כושר עבודה?

מאחר ועולם הפנסיה הוא עולם מאוד מורכב, שכולל פוליסות ביטוח ותקנונים ארוכים ומסורבלים שמונים מאות סעיפים,  מומלץ לבחור עורך דין פנסיה בעל מוניטין בתחום, הבקיא בדיני הפנסיה, בעל הבנה מקיפה גם בהוראות המפקח על הביטוח, ובעל ניסיון עשיר בתביעות מול חברות הביטוח וקרנות הפנסיה.

הפקידו את תביעת אובדן כושר העבודה בידיים הנכונות

בשורה התחתונה, קיימים לא מעט מקרים בהם חברות הביטוח דוחות תביעות של מבוטחים בטענות שונות, שעל פניו נראות מוצדקות, ורק לאחר בחינה מעמיקה מתגלות כטענות שאין להן כל בסיס לדחיית התביעה.

לעיתים דחיית תביעה יכולה להיעשות באופן שרירותי, ולא בשל סיבות מוצדקות ומבוססות, ובמקרים רבים אנו עדים שהתערבות מוקדמת של עורך דין פנסיה, יכולה להפוך דחייה של תביעה לקבלת קצבה. כשמדובר על קצבה חודשית לעיתים בסכום משמעותי חבל מאוד לוותר על סיוע משפטי.

משרד עו"ד דוד סער מתמחה במספר מקרים הקשורים לתביעות נגד קרן פנסיה והוא משמש כמייצג ועורך דין בין היתר במקרים הבאים גם כעורך דין ביטוח לאומי, עורך דין תביעות פנסיית נכות, עו"ד לתביעות אובדן כושר עבודה ועוד.