עורך דין אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה הוא מושג המתייחס למצב בו אדם מאבד את יכולתו לעבוד כדי להתפרנס, באופן מלא, חלקי, זמני או קבוע.

אנשים עלולים להיקלע למצב בו אובד כושר עבודתם בעקבות תאונות או מחלות, ולסבול מפגיעות ברמות חומרה שונות.

במקרים מסוימים, יהיה הנפגע מנוע מלהמשיך ולעבוד במקצועו, אך יוכל לעשות הסבה מקצועית ולהתפרנס ממשלח יד אחר, ואילו ישנם מצבים בהם נפגעים מאבדים כליל את יכולתם לעסוק בכל עבודה שהיא.

אובדן כושר עבודה מלא

אובדן כושר עבודה מלא, הוא מושג המתייחס למצב בו הנפגע איבד את לחלוטין את יכולתו לעבוד בכל עבודה שהיא, בשיעור של 75% או יותר.

משמעותה של הקביעה בדבר אובדן כושר עבודה מלא הנה שהנפגע לא מסוגל לעבוד במקצועו, אך גם אינו כשיר כדי להתפרנס בכל עבודה אחרת.

אובדן כושר עבודה חלקי

בשונה ממצב של אובדן כושר עבודה מלא ומוחלט, וממצב בו הנפגע אינו יכול עוד לעבוד בכל עבודה שהיא, המונח אובדן כושר עבודה חלקי, נוגע למצב בו הניזוק מסוגל לעבוד ולהתפרנס למחייתו, אך לא באותו אופן או היקף כפי שהיה לפני הפגיעה.

כך לדוגמא, במקרים בהם הנפגע לא מסוגל עוד להמשיך ולעסוק במקצועו, ונאלץ לעבור למשלח יד אחר שהפרנסה ממנו נמוכה במידה משמעותית מזו שהיה מורגל בה לפני הפגיעה.

כך גם במקרים בהם הנפגע אמנם ממשיך לעסוק במקצועו המקורי – אך נאלץ להפחית את אחוזי משרתו, מה שמוביל לאותה התוצאה – רמת הכנסה נמוכה יותר באופן משמעותי.

אובדן כושר עבודה: זמני או לצמיתות?

המונח אובדן כושר עבודה זמני, מתייחס למצב בו הנפגע אינו מסוגל לעבוד או להתפרנס, באופן מלא או חלקי, מסיבות רפואיות הקשורות לפגיעתו, באופן שגורר ירידה של 25% או יותר בגובה הכנסתו, ביחס לשכרו לפני הפגיעה, באופן זמני.

מקרים אלו מתייחסים בדרך כלל, לתקופה בת שלושה חודשים לערך, בה הנפגע אינו מסוגל לעבוד וזקוק למנוחה ולהחלמה, ואשר בסופה הוא עתיד לחזור להתפרנס באופן סדיר כמקודם.

לעומת זאת, המונח אובדן כושר עבודה לצמיתות, נוגע למצבים בהם נפגעים מאבדים את יכולתם לעבוד ולהתפרנס באופן קבוע, בשל נזקים בלתי הפיכים, עד להגיעם לגיל פרישה או לסיום חייהם.

הגורמים האחראים על ביטוח אובדן כושר עבודה

בישראל קיימים שלושה סוגים של גופים הנושאים באחריות לביטוח מפני אובדן כושר עבודה.

מדובר במוסד לביטוח לאומי, בקרנות פנסיה ובחברות הביטוח הפרטיות.

המוסד לביטוח לאומי מבטח כל תושב במדינת ישראל מגיל 18 ומעלה, ואילו חברות הביטוח הפרטיות וקרנות הפנסיה מבטחות, כמובן, את מבוטחיהן המשלמים להן פרמיות חודשיות ודמי גמולים.

תחומי האחריות והתשלומים מטעם המוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי, מכסה את הנפגעים בתאונות שונות לרבות תאונות דרכים או עבודה, אשר איבדו לחלוטין את יכולת ההתפרנסות שלהם (אובדן כושר עבודה מלא).

בנוסף, מכסה הביטוח הלאומי גם נפגעים שאינם עובדים לפרנסתם עוד לפני התאונה (שאינה תאונת דרכים), ובלבד שהם מרותקים לביתם או מאושפזים בבית חולים.

תקופת הכיסוי המקסימלית דרך המוסד לביטוח לאומי במקרים אלו, המכונה דמי תאונה, עומדת על תשעים יום.

בנוסף, מעניק המוסד לביטוח לאומי דמי פגיעה לנפגעים שעברו תאונת עבודה, בין אם מדובר בפציעה במקום העבודה, בדרכם אליו או בחזרה ממנו.

דמי פגיעה ישולמו לנפגעים גם במקרים של מחלות עבודה, אשר מתפתחות על רקע התנאים הכרוכים בעיסוק המדובר, ובהתאם לרשימת מחלות המאושרת רשמית מטעם המוסד לביטוח לאומי.

רשימה זו מעוגנת בתקנות שהותקנו מכח חוק הביטוח הלאומי.

דמי פגיעה ישולמו על ידי המוסד לביטוח לאומי לתקופה בת שלושה חודשים לכל היותר.

במקרים בהם פגיעת העבודה הוכרה לצורך דמי פגיעה, ובתום שלושה חודשים נותרה לנפגע נכות קבועה או זמנית, עשוי המוסד לביטוח לאומי לאשר גמלת נכות מעבודה, כמענק חד פעמי או באופן המגולם בתשלום חודשי קבוע, וזאת בהתאם להכרעתה של וועדה רפואית מטעמו.

תשלום זה יכול ויימשך לכל אורך חייו של המבוטח.

תחומי האחריות והתשלומים מטעם חברות הביטוח הפרטיות

חברות הביטוח הפרטיות מבטחות בפוליסת אובדן כושר עבודה את מבוטחיהן המשלמים להן פרמיות חודשיות.

חשוב לציין כי תביעת חברת הביטוח אינה סותרת את הפנייה למוסד לביטוח לאומי, וניתן בהחלט לקבל תשלומים משני הגופים, במידה והנפגע רכש פוליסה מתאימה מבעוד מועד.

תחומי האחריות של חברת ביטוח פרטית, תלויים, כמובן, בסוג הפוליסה עליה חתום הנפגע.

חלק מהפוליסות מכסות רק מצבים של אובדן כושר עבודה מלא, ואחרות תקפות גם לגבי אובדן כושר עבודה חלקי.

במרבית המקרים, הדרישה בפוליסה נוגעת לאובדן כושר עבודה שמעל ל- 75%, כאשר חלקן מכסות רק מצב בו הנפגע נאלץ להפחית את רמת הכנסתו מכל מקצוע, ואחרות כוללות גם מצבים בהם למבוטח אין ברירה אלא לעבוד במשלח יד אחר מזה שעסק בו לפני הפגיעה.

באילו מקרים עלולות חברות הביטוח להתנער מהאחריות

מרבית הפוליסות בחברות הביטוח הפרטיות מתייחסות לאובדן כושר העבודה במקצוע המקורי בו עסק המבוטח עד לקרות התאונה או הפגיעה, או לעיסוק במקצוע סביר אחר, בהתאמה להשכלתו, לניסיונו ולהכשרתו.

מונח זה המופיע בפוליסות רבות, "מקצוע סביר אחר", נתון לפרשנות סובייקטיבית ועשוי להוות תירוץ לחברת הביטוח להתנער מאחריותה לתשלום דמי הפיצויים או השיפוי.

כך למשל, בפוליסת ביטוח הכוללת את הגדרת המקצוע הסביר האחר, עלולה חברת הביטוח לדחות את תביעתו של המבוטח שנפגע תוך טיעון כי יש באפשרותו לעבוד במקצוע אחר.

לדוגמא, ייתכן והמבוטח אולי אינו יכול להרים משאות כבדים בעקבות פגיעתו ובהנחיותיהם המפורשות של רופאיו, אך הוא יכול, באופן תיאורטי, לדברי חברת הביטוח המתחמקת משיפויו, להתפרנס מתפקיד אחר בחברה בה עבד (למרות שבפועל, מן הסתם, ייתכן שמשרה כזו אינה בנמצא). בנוסף, עשוי רופאה של חברת הביטוח לקבוע כי המבוטח לא איבד 75% מכושר הפרנסה שלו בהתאם להשכלתו וגילו, ולדחות על סמך זאת את תביעתו.

עילה נוספת ושכיחה לדחייתן של תביעות בגין תאונות על ידי חברות הביטוח, נוגעת לטענה לפיה פגיעתו של המבוטח נובעת ממצב רפואי קיים שקדם לתאונה.

לאור היותן של חברות הביטוח נחושות להגן על האינטרסים הכלכליים שלהן, ועורכי הדין המיומנים שהן מחזיקות כדי למצוא עילות לדחיית תביעותיהם של המבוטחים, חשוב להיעזר בסיוע משפטי כדי להגן על זכויות הנפגע.

הליך הגשת התביעה

תחילה חשוב מאוד לדווח לחברת הביטוח, במקרה בו הנפגע מבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה, על מקרה הפגיעה בסמוך ככל הניתן להתרחשות, ויש לתת את הדעת שמרבית החברות דורשות דיווח בתוך שלושה חודשים מקרות מקרה התאונה, כתנאי לפיצוי.
בנוסף, חשוב להצטייד במסמכים מהרופא שטיפל בנפגע, ובו מפורטים הפרטים השונים הנוגעים לפגיעתו ולמצבו הרפואי, לרבות תוצאותיהן של בדיקות שבוצעו, אישורי מחלה וחוות דעת מטעמו של רופא מומחה.

עוד יש לצרף אישורי שכר, שכוללים 12 תלושי שכר אחרונים או טופס 106 לנפגע שהוא שכיר או אישור הכנסה שנתית מטעם רואה חשבון לניזוק שעובד כעצמאי.
במקרים של תאונות דרכים, יש לצרף למסמכים גם אישור מהמשטרה על כך שהתאונה דווחה, ואילו בתאונות עבודה יידרשו גם אישורים מטעם המוסד לביטוח לאומי.

מומלץ מאוד לצוות לאובדן כושר עבודה עורך דין מומחה. היעזרות בליווי, ייעוץ וייצוג של עורך דין המומחה לתביעות בגין אובדן כושר עבודה, בייחוד לאור סרבנותן של חברות הביטוח ויעילותם של עורכי דינן במציאת עילות להתחמקות מתשלומי הביטוח או הפחתת סכומיהם.

עו"ד אובדן כושר עבודה מומחה ומיומן שייצג אתכם, ידאג לכך שתקבלו את מלוא הזכויות המגיעות לכם, ויעשה הכל על מנת להגן על האינטרסים שלכם ברגעי החולשה לאחר פגיעתכם.

לסיכום, במידה ונפגעתם מתאונה ואיבדתם את יכולתכם לעבוד, הפקידו את תביעתכם, בין אם היא מופנית כנגד המוסד לביטוח לאומי (בנושא זה ראו מידע אודות עורך דין ביטוח לאומי), חברת ביטוח או שניהם, בידיו של עורך דין אובדן כושר עבודה מומחה מטעם משרדו של דוד סער.

התייעצו עוד היום עם עו"ד תביעות אובדן כושר עבודה מטעם משרדנו. אנו יכולים לזרז ולשפר באופן מרחיק לכת את הטיפול בעניינכם, ובכך להגדיל משמעותית את סיכויי הצלחתה של התביעה.

דוד סער, עורך דין אובדן כושר עבודה תל אביב