מדריך מקוצר לתביעת נכות מפוליסת ביטוח

מאת: עו"ד דוד סער

ביטוח נכות מתאונה

ביטוח נכות מתאונה מכסה פגיעות שנגרמו מתאונה. כיסוי זה נרכש כנספח לביטוח חיים או כביטוח עצמאי. כיסוי זה נרכש גם במסגרת פוליסת תאונות אישיות, אולם תנאי הביטוח בתאונות אישיות שונים מתנאי הביטוח הנרכש כנספח לביטוח חיים או ביטוח עם חיסכון. בעת ההצטרפות לביטוח, נלקח בחשבון עיסוקו של המבוטח ומידת הסיכון שיש בעיסוקו זה. בהתאם למידת הסיכון נקבע התעריף אותו ישלם המבוטח, בכל מקרה המדובר בביטוח יקר וניתן לומר שמדובר בהחלט בביטוח אטרקטיבי, שווה לכל נפש וכדאי.

המדריך הבא נכתב ע"י עו"ד נכות מתאונה מטעם משרד עורכי דין דוד סער. בכל שאלה נוספת והתייעצות, ניתן ליצור עמנו קשר טלפוני או להשאיר פניה באתר. מאחלים קריאה נעימה ומועילה.

מה ייחשב כ"תאונה"?

בתנאי הביטוח ישנו סעיף המגדיר מהי תאונה. על פי רוב, הגדרת "תאונה" נקבעת כאירוע חיצוני לא צפוי שאירע לאדם. מכאן ניתן ללמוד, שמחלה שהתפתחה אצל המבוטח במהלך השנים, לא תיחשב כתאונה. גם אם המחלה התפתחה לאיטה בגלל סיבות חיצוניות. שאלה אחרת היא, האם מחלה שהתפרצה באופן פתאומי ובבת אחת עקב מקרה חיצוני בלתי צפוי תיחשב כתאונה, כגון: אדם נבהל מרכב שנסע על ידו ועקב כך לקה באירוע לב. כאן יש לנו אירוע חיצוני בלתי צפוי והתפרצות בעיית לב מיידית. מקרה כזה נדון בפסיקה ונחלקו השופטים בכך. יש שפסקו שאירוע כזה ייחשב כתאונה ויש שלא. אלה שסברו שלא, גרסו שתאונה צריך שתהיה מלווה במגע פיזי עם הגורם החיצוני. בין כך ובין כך, כשיש ספק מומלץ לתבוע ובית המשפט יחליט.

האם מיקרוטראומה נחשבת תאונה?

מיקרוטראומה היא פגיעות קטנות ורבות במשך תקופה ארוכה, שבסופו של דבר הרצף המתמשך של הפגיעות הקטנות האלה מביא להתפרצות פגיעה גדולה הגורמת לנכות. הפסיקה קבעה שמיקרוטראומה לא תיחשב כתאונה בתביעת נכות מתאונה בפוליסה.

מהו הסכום שישולם למבוטח שנפגע מתאונה?

הסכום שישולם למבוטח הוא בהתאם לאחוזי הנכות שיקבל. אחוזי נכות אלה הם אחוזים הנקבעים על פי רופא במסמך הניתן למבוטח על ידי רופא מטעמו. חברות הביטוח מפנות את המסמך הרפואי הזה לרופא מטעמן, ועל פי רוב רופא זה מטעם חברת הביטוח, קובע אחוזים אחרים, לרוב נמוכים יותר. מתנהל מו"מ ובסופו של דבר נחתכים הדברים באחוז מוסכם בין המבוטח וחברת הביטוח. את סכום הביטוח מכפילים באחוז נכות זה, והוא הסכום שאמור להיות משולם למבוטח.

ישנן חברות ביטוח רבות שמתחכמות בחישוב הסכום, כך שמשקללות בחישוביהן גם את האחוז על פי תקנות הביטוח הלאומי, באופן שקובעות תקרה מלאכותית לסכום הביטוח וכך עלול המבוטח למצוא, ששולם לו סכום הנמוך בהרבה מהמגיע לו, עקב חישובים לא נכונים מצד חברת הביטוח. בשורה של פסקי דין והוראות מטעם המפקח על הביטוח, נאסר על חברות ביטוח לערוך חישובים כאלה, אולם לא הייתי ממליץ למבוטח לסמוך על כך שחברת הביטוח תערוך לו את החישוב הנכון. יש להתייחס בחשדנות לסכום המשולם על ידי חברת הביטוח ולבדוק היטב את החישוב. כדאי לציין עוד, שהסכומים המשולמים על ידי ביטוח תאונות אישיות ברוב המקרים מוגבלים מאוד, ולא זאת, אלא שתנאי הפוליסה דורשים אירועים מלווים בשברים בעצמות ועוד כהנה תנאים מגבילים אחרים. לא מומלץ! יש לשים לב לפרק החריגים, ישנן תאונות אשר לא תהיינה מכוסות בפוליסה, כגון: תאונות שאירעו עקב שכרות, או עקב השתתפות בפשע או עקב אירוע מלחמתי המוני ועוד ועוד.

האם ניתן לרכוש ביטוח נכות בכל סכום?

במילים אחרות, האם יש תקרה לרכישת ביטוח נכות מתאונה? מסתבר שלא. אדם יכול לרכוש ביטוח זה בכל סכום שירצה, ללא תקרה. יחד עם זאת, במקרה של רכישה מופרזת ובלתי הגיונית, יכולה חברת הביטוח לתהות על קנקנו של הרוכש ואף לסרב לבטח.

האם סכום הביטוח מתקזז עם סכומים אחרים שיקבל המבוטח?

התשובה לכך שלילית. סכום הביטוח שישולם למבוטח לא יתקזז עם סכומים אחרים שיקבל, כגון: ביטוח לאומי או סכומי ביטוח שישולמו למבוטח מכוח פוליסות שערך בחברות אחרות.

באיזה גיל ניתן להצטרף לביטוח נכות מתאונה?

גיל ההצטרפות לביטוח נכות הוא 18 לכל המוקדם ולכל המאוחר קצת לפני גיל 67. הביטוח יסתיים בכל מקרה בגיל 67. בעבר ניתן היה לבטח עד גיל 65, אולם בשנים האחרונות הוארכה התקופה בשנתיים נוספות.

מהי הפרוצדורה לקבלת כספי ביטוח נכות מתאונה?

לשם קבלת הכספים מחברת הביטוח, יש למלא טופס תביעה אותו ניתן להוריד גם באינטרנט, באתר של חברת הביטוח. יש לענות על השאלות הנשאלות בטופס ולצרף כל מסמך רפואי רלבנטי. כמו כן והחשוב מכל, יש לצרף מסמך רפואי בו יציין הרופא את הפגימה הקיימת בצירוף אחוזי הנכות שנקבעו על ידו. כאמור לעיל, אין מסמך זה מחייב את חברת הביטוח, אולם מסמך כזה הוא הכרחי ובהחלט יכול להיות שחברת הביטוח תסתמך גם עליו.

כיצד נקבעים אחוזי הנכות?

אחוזי הנכות על פיהם תשלם חברת הביטוח את הכספים, נקבעים על ידי רופא מוסמך לתחום הפגיעה. למשל: פגיעות אורטופדיות על ידי רופא אורטופד, פגיעות עיניים על ידי רופא עיניים, פגיעות ראש על ידי נוירולוג וכך הלאה. טבלת אחוזי הנכות הקובעת, היא הטבלה שעל פיה נקבעים אחוזי הנכות בביטוח לאומי והיא מופיעה בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)- כך היא נקראת. לא ידוע על טבלאות אחרות קיימות, מלבד טבלה נוספת הקיימת בתקנות הנכים – נפגעי משרד הביטחון. אגב: ישנה זהות כמעט מוחלטת בין שתי טבלאות אלו. יש לציין כי בנספח ביטוח נכות מתאונה, מצוינות פגימות מסוימות – רשימה קטנה למדי, ובצד כל פגימה מופיע אחוז הנכות אותה מייחסת לה חברת הביטוח. רשימה זו שבפוליסה, היא קטנה מאוד ומייצגת אך ורק את המקרים הבודדים שברשימה, כל נכות אחרת שאינה רשומה בפוליסה, תקבע על ידי טבלת הביטוח הלאומי כאמור לעיל.

מתי כדאי להגיש תביעה משפטית נגד חברת הביטוח?

יש ואשר הפערים בין הנכות שנקבעה על ידי רופא המבוטח, לבין הנכות אותה קבע רופא חברת הביטוח הם גדולים מאוד, במקרה כזה, אם לא מגיעים לעמק השווה במשא ומתן עם חברת הביטוח, אין מניעה ואף מומלץ להגיש תביעה משפטית. כמו כן, במקרים בהם חברת הביטוח מתעקשת לשקלל את נכות הביטוח הלאומי לחישוביה, דבר שיכול להפחית באופן משמעותי את הסכום לתשלום, גם במקרה כזה אין לוותר ולפנות לערכאות. אפשרות נוספת כפי שצוינה כבר לעיל, היא במקרה שיש מחלוקת אמיתית האם האירוע הוא תאונה או לא? מקרים נוספים שיכולים להוביל לבית המשפט הם, התנערות חברת הביטוח מחבותה לשלם, בתואנה שהצהרת הבריאות לא מולאה נכון והמבוטח הסתיר מידע רפואי. יש לזכור שלרוב אין כל השפעה לתשובות בשאלון הרפואי ולאירוע התאונתי שממילא קורה כתוצאה מאירוע חיצוני בלתי תלוי ופתאומי. גם במקרה כזה, ראוי לבחון את התנערותה של חברת הביטוח מחבות לשלם, על ידי עורך דין שזה תחום התמחותו.

האם קיימת התיישנות בתביעת ביטוח נכות? אם כן כמה זמן?

חוק חוזה הביטוח קבע שהתיישנות בביטוח היא שלוש שנים! כלומר: מי שנפגע בתאונה ונגרמה לו פגיעה נכותית, מן הראוי שיקדים ויגיש את תביעתו לבית המשפט בטרם יחלפו שלוש השנים. נשאלת השאלה, ומה אם המבוטח שנפגע נמצא בטיפולים ממושכים וטרם התגבשה נכותו? בעניין זה ראוי לציין שבעבר פסק בית המשפט העליון שגם במקרה כזה אם יחלפו שלוש שנים מיום התאונה, יאבד המבוטח את זכותו לתבוע ותחול התיישנות על תביעתו. עניין זה הציק לאנשים רבים והדבר בא לשולחנו של המפקח על הביטוח, אשר הוציא הנחיות לחברות הביטוח, לפיהן יש למנות את תקופת ההתיישנות מיום שהנזק התגבש ולא מיום קרות מקרה התאונה. במקביל תוקן חוק חוזה הביטוח ותקופת ההתיישנות תחל מיום שהנזק התגבש. מי שבליבו ספק בכך ורוצה ללכת על הצד הבטוח, יכול לפנות לחברת הביטוח מבעוד מועד ולבקש ממנה הארכת תקופת ההתיישנות. לרוב, ניתן להשיג הסכמה כזו מחברת הביטוח.

מה לא כדאי לעשות בתביעה מול חברת הביטוח?

לא כדאי להתפתות ולפנות לכל מיני "מבטיחי קסמים" למיניהם, כגון: "החברה למימוש זכויות רפואיות" של לבנת פורן, "זכותי" ואף לא מומלץ שהדבר יטופל על ידי סוכן הביטוח. הכתובת היחידה והיעילה ביותר היא עורך דין. עורך דין שזהו תחום התמחותו, ידע להתייחס להיבטים השונים של הביטוח, כגון: תנאי הביטוח, החישובים הנכונים, הנחיות המפקח על הביטוח, הפסיקה בתחום זה, ומעל לכל, חוק חוזה הביטוח על כל תנאיו הרלבנטיים. כל אלה נמצאים מחוץ לתחום של החברות השונות למימוש זכויות ומחוץ לתחום של סוכן הביטוח. ידע בנושאים אלו, עשוי לשפר ולהגדיל באופן משמעותי את הסכום המגיע למבוטח, ולצמצם באופן ניכר את הפער בין מה שמבקש המבוטח לקבל, לבין מה שחברת הביטוח מוכנה לשלם.

להתייעצות עם עו"ד נכות מתאונה מטעם משרדנו, צרו עמנו קשר טלפוני או השאירו פנייה באתר

דוד סער, עו"ד