3.6.14
כאשר אדם חושש לגורלו, פן יקרה מצב בו לא יוכל הוא יותר לעבוד, עקב מצבו הרפואי, או עקב תאונת ח"ח, רוכש לו האדם פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. פוליסת ביטוח זו באה להגן על המבוטח במיוחד מפני מקרים אלו, כאשר אדם לא יוכל לעבוד, או אז תשלם לו חברת הביטוח "משכורת חודשית", זאת בהתאם לסכומים המבוטחים בפוליסה.
מתי מתעוררת בעיה? הבעיה היא בהגדרת המבוטח כמי שאיבד את כושרו לעבוד. בכדי שהמבוטח יחשב "כמי שאיבד את כושרו לעבוד" עליו לעמוד בשני תנאים מצטברים שהם: (א) נכות בשיעור של 75% השוללת את הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבה עסק המבוטח עד המחלה או התאונה, כמפורט בהצעת הביטוח, ו-(ב) נבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.
בדרך כלל, רופא מטעם חברת הביטוח בודק את המבוטח וקובע האם הוא איבד את כושרו לעבוד(בשיעור של 75% לפחות) אולם אז יש צורך לבחון האם נבצר מאת המבוטח לעסוק בעיסוק "סביר" אחר?
וכאן מתעוררת השאלה : מהו אותו "עיסוק סביר אחר שנבחן בהתאם לפוליסה?
בית המשפט העליון בתיק ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ פסק כי:
"אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. יחד עם זאת צריך שה "עיסוק הסביר האחר", יהלום את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים למבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חילופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר "עיסוק סביר" ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח….
את ה"עיסוק הסביר" יש למדוד, מחד על פי "סוג ההתמחות"- האם היא כוללת אפשרויות רבות או שמא היא תוחמת את העוסק בתחום עיסוק צר. ככל ש"סוג התמחות" צר והעובד הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר כך יקשה למצוא לאותו עובד "עיסוק סביר" שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם. ככל ש"סוג ההתמחות" של העובד עובר לתאונה רחב יותר והוא טרם רכש מיומנות גבוהה יותר, כך יקל למצוא "עבודות סבירות" שוות ערך לעבודתו הקודמת של אותו עובד.
לעניין זה יפים דבריו של השופט חג' יחיא בעניין עמרם מזרחי, כנ"ל, שם מאמץ השופט המלומד את הגישה לפיה קיים יחס הפוך בין המאמץ וההשקעה שהמבוטח השקיע ברכישת מקצועו ובין היקף העיסוקים שיראו סבירים לגביו.
ככל שמקצועו הקודם של המבוטח חייב השכלה מיוחדת או מיומנות מקצועית מיוחדת, יהיה מגוון העיסוקים שייחשבו סבירים לגביו קטן יותר ואילו ככל שמקצועו הקודם של המבוטח היה פשוט יותר מגוון העיסוקים שייחשבו סבירים לגביו גדול יותר.
לדעתי, אין הכרח, בקיומו של קשר הדוק בין עיסוקו של המבוטח בעבר לבין ה"עיסוק הסביר" המצוין בחוזה הביטוח. ככל שהעיסוק, בו יוכל המבוטח לעסוק ידמה לעיסוקו הקודם כן יקל על בית המשפט לקבוע כי מדובר בעיסוק סביר. יחד עם זאת יתכנו מקרים בהם למבוטח מספר כישורים השווים בדרגתם. אובדן כושר העבודה מונע מהמבוטח לעסוק בעיסוקו הקודם אולם השכלתו, הכשרתו וניסיונו בעיסוק אחר "שווה ערך", יאפשרו לו לנצל את כישוריו הנוספים".
לסיכום, בעת שרוכשים פוליסת ביטוח, כדאי לבדוק מהן הגדרות המקצוע, כי ככל שהגדרת המקצוע הנה ספציפית ובעלת תחום התמחות ייחודי, מגוון "העבודות הסבירות"" האפשריות יקטן ויגדלו סיכוייו של המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח.
ד"ר דוד סער, עו"ד
