חברת הביטוח שילמה פיצוי אובדן כושר עבודה לתקופה והפסיקה. אפשרי?

מאת:

15.5.2014

 

מקרה שכזה, נדון בבית משפט השלום בו חברת הביטוח שילמה פיצוי בהתאם לפוליסת אובדן כושר עבודה ולאחר שנתיים, החליטה, משום מה, להפסיק.

התובע, בהכשרתו רו"ח, עבד כמבקר פנימי של שידורי קשת בע"מ, עד אשר עבר סידרת ניתוחים בגבו שהובילו לאובדן כושר עבודתו. התובע סבל מבעיות בגבו, ובהמשך התגלתה אצלו מחלת הסכרת אשר בגינה הזריק אינסולין ואף החלו אצלו בעיות נפשיות בשל כך. התובע הגיש תביעה לחברת הביטוח "מגדל" בטענה כי הוא נמצא במצב של אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח שילמה לתובע תגמולי ביטוח, אך לאחר שנתיים הפסיקה.

התובע פנה לחברת הביטוח, אך למרות מצבו, סירבה חברת הביטוח להמשיך ולשלם לו את תגמולי הביטוח. בצר לו, פנה התובע לבית המשפט.

חברת הביטוח טענה בבית המשפט כי התובע כלל לא איבד 75% מכושרו לעבוד ולא ידוע איזה מחלה בדיוק מונעת ממנו להמשיך לעבוד.

לאחר שבחן ביהמ"ש את חומר הראיות ושמע את הצדדים, קבע ביהמ"ש כדלקמן:

השאלה שבמחלוקת היא: האם התובע איבד את כושר עבודתו בשיעור של למעלה מ- 75% ואינו יכול לחזור לעבודתו. התובע טען כי עצם העובדה שהנתבעת הכירה באובדן כושר עבודתו מיד לאחר הניתוח בגבו ושילמה לו בהתאם, ומשלא הוטב מצבו הבריאותי, אזי היה על הנתבעת להמשיך ולשלם לו פיצויים חודשיים בהתאם, במיוחד כאשר הופסק התשלום, כשהוא לא קיבל לידיו מכתב דחייה, עם מתן נימוק להחלטה.

היות והתובע הגיש תעודות רפואיות וקיבל פיצויים למשך שנתיים, יצא התובע ידי חובתו להוכיח העדר כושר עבודה. אם רצתה הנתבעת להפריך את האמור בתעודות הרפואיות, היה עליה להביא ראיות מתאימות. בחוות הדעת אשר הובאו על ידי חברת הביטוח, לא נכתב במפורש כי מצבו של התובע הוטב ולמעשה, חברת הביטוח מעולם לא הודיע באופן רשמי לתובע מהי סיבת הדחייה.

עוד מוסיף ביהמ"ש וקובע: "מוזר הוא עוד מאוד העניין, כי הנתבעת החליטה להפסיק את הפיצויים והחליטה על דעת עצמה כי התובע לא עומד בהגדרת הפוליסה, בטרם בדיקתו ע"י מומחים רפואיים, ומה עוד לאחר הבדיקה, לא התגבשה החלטה סופית באשר למצבו הרפואי ולא נאמר כי התובע כשיר לעבודה ובכל זאת, הנתבעת חברת הביטוח החליטה כי התובע אינו זכאי לפיצויים".
נפסק כי על חברת הביטוח מוטלת חובה לפרט את מלוא הנימוקים לדחיית תביעתו של המבוטח כבר בהזדמנות הראשונה, והיא לא תהא רשאית להעלות בהמשך טענות נוספות, אלא רק כאלה שנוצרו לאחר מועד הודעת הדחייה, או שלא היה באפשרותה לדעת אותן באותה עת.

מכאן ניתן להסיק, כי משלא טרחה חברת הביטוח להודיע לתובע על דחיית תביעתו לתשלום תגמולי ביטוח, ומשלא הייתה סיבה מוצדקת ולא הייתה הכרעה רפואית, אין היא רשאית להעלות טענה כנגד התביעה. כמו כן, היה עליה להוכיח כי חל שיפור לטובה במצבו של התובע ונטל הוכחת השיפור מוטל עליה. לא זו בלבד שחברת הביטוח לא עמדה בנטל זה, אלה, שבמקרה זה, המומחים אישרו כי מצבו של התובע רק החמיר עם הזמן, ולא הטיב.

וכך פסק ביהמ"ש: "המסקנה המתבקשת העולה מכל האמור לעיל היא, לא רק שהנתבעת לא עמדה בנטל המוטל עליה להוכיח שמצבו הרפואי של התובע השתפר והוא יכול לחזור לעבודתו כמנהל כספים אלא שהתובע הוכיח בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים שגם בתור רואה חשבון או כל דרך עיסוק מקבילה (מלבד "שומר קישואים") אין לו כל יכולת לחזור לעבודה".

ביהמ"ש קיבל את התביעה, וקבע כי חברת הביטוח נהגה שלא כדין ועליה לשלם את סכום התביעה בסך של כ- 300,000 ₪ ובנוסף הטיל עליה ריבית עונשית בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח ופסק לה ריבית מיוחדת, פי שלוש מהריבית הקבועה בחוק פסיקת ריבית והצמדה, תשכ"א- 1961. כמו כן, חברת הביטוח חויבה בהוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך של 50,000 ₪.

ת.א (שלום תל אביב) 56525/08 ישראל הולינסקי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

ד"ר דוד סער, עו"ד

מה הסיכוי של התביעה שלי?
השלימו את 3 השלבים בטופס ליחצו על הזמן שיחת הערכה ונחזור בהקדם!

    ממלאים את הפרטים ולוחצים על הכפתור

    דילוג לתוכן