ההבדל בין שיפוי לפיצוי בביטוח מחלות קשות

מאת: עו"ד דוד סער

בית המשפט המחוזי קיבל ערעור שהוגש על ידי חברת הביטוח כלל כנגד מבוטח, וקבע כי המבוטח אינו זכאי לפיצוי בגין ניתוח מעקפים שעבר, שכן לא עונה הוא על הגדרת הפוליסה.

במקרה הנדון, דובר במבוטח אשר רכש ארבע פוליסות ביטוח בחברת הביטוח כלל. בתאריך 12.2.2002 עבר המבוטח צנתור ובעקבותיו בתאריך 21.2.2002 עבר ניתוח מעקפים. בעקבות מצבו הרפואי, פנה המבוטח לחברת הביטוח, בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח ארבע פוליסות הביטוח. חברת הביטוח נענתה באופן חלקי לדרישתו ולפיכך הגיש הוא תביעה לבית משפט השלום לקבלת תגמולי ביטוח מכוח ארבע הפוליסות. בית משפט השלום דחה את תביעתו בכל הנוגע לשלוש פוליסות, וקיבל את תביעתו לגבי הפוליסה נשוא ערעור זה. הכיסוי הביטוחי מכוח פוליסה זו כלל קבלת שיפוי במקרה של קבלת טיפול לב בתוך תקופת הביטוח, וכן כלל קבלת פיצוי במקרה שהמבוטח עבר התקף לב או השתלת לב.

בשלב זה ראוי שנעצור לרגע ונבהיר את פירוש המושגים שיפוי ופיצוי:

שיפוי

שיפוי הינו תגמול כספי אשר נגזר מהמונח "לשפות". מטרתו של תגמול מסוג זה היא להביא את המבוטח למצב שבו הוא היה לפני התרחשותו של מקרה הביטוח. המשמעות בדרך כלל הינה הענקת סכום של כסף בגין טיפולים או הוצאות שונות שהוצאו במקרה של פציעה או מחלה.

בכדי לקבל את השיפוי המדובר תביעתו של המבוטח צריכה להיות מאושרת ובנוסף עליו להוכיח נזק כלכלי שנגרם לו ולמסור קבלות. זאת ועוד, מכיוון שמדובר על גמול כספי בגין הוצאות שהוצאו, סכום השיפוי מוגבל ואין אפשרות לזכות ל"כפל ביטוח" (פיצוי כפול) גם אם המבוטח החזיק בשתי פוליסות עם כיסוי דומה.

פיצוי

לעומת שיפוי, תקבול מסוג פיצוי לא נועד להוות החזר ישיר של הוצאות. על מנת לקבלו למבוטח אין כל צורך להוכיח כי שילם אילו שהם כספים או התחייב בהתחייבויות שונות. במקרה זה, הפיצוי הינו סכום מסוים של כסף שמשולם למבוטח בכל מקרה שבו אושרה תביעתו.

כאן, בשונה משיפוי, ניתן לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח גם בגובה שעולה על ההוצאות שהוציא המבוטח וגם בלי שהיו לו הוצאות ישירות כלל. אין כל צורך להציג קבלות ובהחלט יכול להיות מצב של תשלום כפול בגין אותו נזק או פגיעה, בזכות קיומן של כמה פוליסות במקביל.

כעת ניתן להמשיך במקרה הבוחן שלפנינו

בית משפט השלום קבע כי המבוטח לא הוכיח כי עבר אירוע של אוטם שריר הלב (התקף לב), שכן לא צירף הוא חוות דעת להוכחת טענתו זו, אולם בהתייחס לניתוח המעקפים שעבר, קבע ביהמ"ש כי המבוטח זכאי לפיצוי (להבדיל משיפוי) בהתאם לקבוע בנספח בפוליסה, וחייב את חברת הביטוח בשיעור 42.74% מסכום הביטוח. בית משפט השלום ציין כי מבחינת המבוטח, הוא אינו אמור להבחין אם יש פרשנות שונה למילה שיפוי ולמילה פיצוי, וכי הפוליסה מבטיחה לו פיצוי כספי במקרה של מחלה ו/או ניתוח, ובכלל זה מחלות הקשורות ללב, או ניתוחי לב.

על קביעות אלו של בית משפט השלום הגישה חברת הביטוח ערעור בפני בית המשפט המחוזי. לאחר שבחן בית המשפט המחוזי את טענות הצדדים, קיבל הוא את הערעור בקובעו כי הנספח לפוליסה כולל בתוכו התחייבות לשיפוי בגין הוצאות רפואיות והתחייבות לפיצוי במקרה של אוטם שריר הלב או השתלת לב.

באשר להתחייבות לשיפוי, נקבע כי במקרה הנדון, המבוטח עבר ניתוח מעקפים במסגרת הרפואה הציבורית ולא נדרש להוצאות כספיות כלשהן, ולפיכך במקרה זה חברת הביטוח אינה מחויבת לשפותו בגין הוצאות.

באשר להתחייבות לפיצוי, נפסק כי התחייבות זו קמה רק מקום בו אירע למבוטח התקף לב או שעבר השתלת לב. במקרה הנדון, אף בית משפט השלום קבע כי לא הוכח שהמבוטח עבר התקף לב, ולאור זאת, קבע בית המשפט המחוזי כי ממילא הוא אינו זכאי לפיצוי כלשהו מכוח נספח זה.

עוד נקבע, כי קביעת בית משפט השלום, לפיה המבוטח זכאי לפיצוי כספי בגין ניתוח מעקפים שעבר, אינה קיימת בפוליסה, שכן אין אופציה של קבלת פיצוי כספי בגין ניתוח מעקפים, אלא רק במקרה של התקף לב או השתלת לב, כאמור לעיל. בית משפט השלום הסתמך על קביעתו זו על דברי סוכן הביטוח שטען כי הפוליסה כוללת גם רכיב שיפוי וגם רכיב פיצוי בגין מחלת לב, אלא שטענה זו כלל לא הועלתה במחלוקות שבין הצדדים, ולפיכך היא בבחינת הרחבת חזית אסורה.

בסופו של יום, קיבל בית המשפט המחוזי את הערעור ברוב דעות, וביטל את פסק דינו של בית משפט השלום.

ע"א 9825-03-10 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מזרחי

דוד סער, עו"ד