עורך דין ועדות רפואיות – עו"ד נכות ביטוח לאומי

מאת:

לצורך קבלת פיצוי, קצבה או הטבה אחרת מהמוסד לביטוח לאומי, יוזמן הנפגע לוועדה רפואית, שתקבע את אחוזי נכותו או מוגבלותו, בהתאם לסוג התביעה שהגיש. כל אדם רשאי לקבל ייצוג עורך דין בפני ועדה רפואית של ביטוח לאומי ורצוי מאוד לממש זאת ולהסתייע ב- עו"ד ביטוח לאומי בפני ועדה רפואית.

סוגי ועדות רפואיות

  1. ועדה רפואית נכות כללית – ועדה רפואית לקביעת נכות

  • קצבת נכות כללית נקבעת לפי דרגת אי כושר עבודה. דרגת אי כושר לעבוד תיקבע למבוטח רק במידה שנקבעה לו קודם לכן נכות רפואית בדרגה מספקת לקבלת קצבת נכות כללית . על כן, מי שמגיש תביעה לקצבת נכות כללית , יוזמן ל- ועדה רפואית של הביטוח הלאומי או למספר וועדות רפואיות של ביטוח לאומי לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית.
  • לאחר קביעת אחוזי הנכות הרפואית ורק אם הם עוברים את הסף של נכות כללית, תקבע דרגת אי הכושר, ורק לפיה תקבע הזכאות לקצבה. על כן, יש חשיבות רבה ל- ייצוג עורך דין נכות כללית בשלב הראשוני של הגשת תביעה קצבת נכות כללית
  • ככלל, הרף הנדרש ל- קבלת קצבת נכות כללית הוא נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או נכות רפואית בשיעור של 40% כאשר יש סעיף ליקוי של 25% לפחות.

 

  1. ועדה רפואית נכות מעבודה – ועדה רפואית תאונת עבודה

  • תנאי לכך שנפגע מעבודה יוזמן ל- ועדה רפואית לנכות מעבודה הינו כי התאונה תוכר כ- תאונת עבודה . הסמכות להכיר בתאונה/מחלה כ- פגיעה שנובעת מהעבודה או פגיעה שנובעת מתנאי העבודה נתונה לפקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי.
  • במידה ופקיד התביעות הכיר בתאונה כ- תאונת עבודה יוזמן הנפגע לעמוד בפני ועדה רפואית לקביעת נכות מעבודה
  • במקרה בו פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי הכיר במספר פגימות – פגיעות במספר איברים בגוף או פגיעות הקשורות למספר תחומי רפואה, יוזמן הנפגע למספר ועדות רפואיות בתחומים הרלוונטיים.
  • אם פקיד התביעות לא הכיר בפגיעה כ- פגיעה מהעבודה התביעה תידחה עוד בטרם העמדת הנפגע בפני ועדה רפואית.
  • על החלטת פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי שלא להכיר בפגיעה כפגיעה מעבודה או שלא להכיר בפגימות מסוימות ככאלו שנגרמו כתוצאה מ- תאונת עבודה או מ- תנאי העבודה ניתן להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 12 חודשים.
  • היות ואי הכרה של המוסד לביטוח לאומי בתאונה כתאונת עבודה או אי הכרה במחלה כנובעת מתנאי העבודה או אי הכרה בפגימות מסוימות כנובעות מתאונת העבודה או מתנאי העבודה, חוסמת את הדרך של הנפגע מלהוכיח את אחוזי נכותו לקבלת פיצוי או קצבה, ליווי מקצועי של עורך דין ביטוח הלאומי הוא קריטי בשלב זה, ועדיף מוקדם ככל האפשר עוד טרם הגשת התביעה, ובסמוך ככל שניתן למועד הפגיעה.
  • רק לגבי הפגימות שהוכרו, יזומן הנפגע ל- וועדות רפואיות לקביעת אחוזי נכות , ורק לגביהן יקבעו אחוזי נכותו מעבודה. עו"ד נזקי גוף וגם עו"ד ביטוח לאומי מנוסה ידע לבדוק ולוודא כי הוכרו כל הפגימות באופן שיאפשר לתובע למצות את כל זכויותיו במלואן בהמשך.
  • במידה ויש צורך במספר ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי , יחליט המוסד לביטוח לאומי האם הוועדות יתקיימו יחד, בנוכחות מספר רופאים בתחומים שונים, או לחוד, באותו היום או במועדים שונים, זאת בהתאם לאילוצי המוסד לביטוח לאומי.
  • חשוב לדעת: בהרבה מאוד מהמקרים יצוג עורך דין ביטוח לאומי עושה את ההבדל בין הצלחה לכישלון ולכן אסור להקל בכך ראש. אם יש לכם ספק איך לנהל תביעה נגד ביטוח לאומי יש לפנות בהקדם האפשרי ל- עורך דין ביטוח לאומי לצורך קבלת יעוץ והכוונה.

 

  1. ועדה רפואית שירותים מיוחדים

  • במידה והגיש המבוטח תביעה לקצבת שירותים מיוחדים , הוא יוזמן ל- וועדה רפואית להערכת תלות הוועדה בוחנת את מידת תלותו של הנפגע בזולת בביצוע פעולות היום יום.
  • ועדה רפואית קצבת שירותים מיוחדים בוחנת האם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יום יום בסיסיות, כגון להתלבש או להתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, לרבות יכולת עצמאית להיכנס ולצאת מהמקלחת, להתנייד בתוך הבית, לעלות ולרדת מהמיטה, ואת מידת השליטה על הסוגרים (שליטה על הפרשות). ייתכן שגם מבוטח הזקוק להשגחה צמודה לצורך מניעת סכנה לעצמו או לסביבתו, יהא זכאי ל- קצבת שירותים מיוחדים .
  • חשוב לזכור: לקוחות רבים מגיעים אלינו אחרי שביטוח לאומי דחה את תביעתם והמציאות מלמדת ש- ייצוג עורך דין ביטוח לאומי עושה את ההבדל בין קבלת קצבה לבין דחייה תביעה ולכן אסור להקל בכך ראש. אם אינכם יודעים איך לנהל תביעה נגד ביטוח לאומי יש לפנות בהקדם האפשרי ל- עו"ד ביטוח לאומי לצורך קבלת יעוץ והכוונה.

 

  1. ועדה רפואית ניידות – ועדות רפואיות לקבלת קצבה – תביעת נכות ביטוח לאומי

  • תביעה לקבלת קצבת ניידות – הביטוח הלאומי מעניק קצבאות והטבות לבעלי מוגבלות בניידות. מדובר באנשים בעלי מוגבלויות ברגליים המקשות על יכולתם להתנייד. אחוז המוגבלות בניידות יקבע על ידי ועדה רפואית של משרד הבריאות, בהתאם לרשימת ליקויים מיוחדת שנקבעה לשם כך.
  • אפשר להגיע ל- וועדה רפואית ניידות בליווי של עו"ד ביטוח לאומי המומחה ב- תביעה לקבלת קצבת ניידות . הניסיון מלמד שליווי עו"ד ביטוח לאומי בוועדת ניידות מעלה פי כמה את הסיכוי להגיע למצב של קבלת קצבת ניידות – ולכן שווה להיעזר בשירותיו של עוד ביטוח לאומי
  • ועדות רפואיות נוספות– קיימות ועדות רפואיות נוספות לקביעת אחוזי נכות לצורך זכאות לקצבה או הטבות מהמוסד לביטוח לאומי, והם:
  • תביעה לקבלת גמלת ילד נכה – במסגרת תביעה לקבלת גמלת ילד נכה יהיה על מגיש התביעה לעמוד בפני ועדה רפואית לקבלת גמלת ילד נכה – ולכן גם כאן כדאי מאוד לקבל ייצוג של עורך דין ביטוח לאומי על מנת לעלות את הסיכויים לקבלת גמלת ילד נכה. מדובר על גמלה שמשתלמת במקרים של עיכוב התפתחותי חמור או צורך בהשגחה צמודה על הילד (ישנם קריטריונים ברורים בחוקים ובתקנות של הביטוח הלאומי).
  • תביעה לקבלת פטור ממס הכנסה – במסגרת תביעה לקבלת פטור מס הכנסה יהיה על מגיש התביעה לעמוד בדרך כלל בפני הרבה ועדות רפואיות מס הכנסה על מנת שכל ועדה תיקבע את הנכות בתחום מומחיותה. לא ניתן הופיע בפני ועדה אחת שתיקבע את כל נכויותיו של המבקש, ולכן בהרבה מהמקרים מדובר על תהליך יחסית ארוך בשל הצורך במספר ועדות ל- קביעת אחוזי נכות פטור מס הכנסה – וגם כאן, כמו בכל ועדה רפואית, מומלץ מאוד להיעזר ב- עורך דין ביטוח לאומי להגדלת סיכויי התביעה. חשוב לזכור שאם תביעה לפטור ממס מתקבלת, המשמעות הכספית שלה בדרך כלל מאוד גבוהה – מה שמגדיל את הכדאיות בשכירת שירותיו של עו"ד ביטוח לאומי !
  • ועדה רפואית לנכות לנפגעי פעולות איבה – הגשת תביעה להכרה נפגעי פעולות איבה היא לעיתים דבר לא פשוט בכלל. יש צורך להוכיח מספר דברים על מנת שהנפגע יוכר כנפגע פעולות איבה – ובהרבה מקרים אנחנו עדים לכך שתביעה ראשונית להכרה כנפגע פעולות איבה נדחית – ולאחר הגשת ערעור נפגעי פעולות איבה באמצעות עורך דין ביטוח לאומי – אנחנו רואים שההחלטה מתהפכת והנפגע מוכר כנפגע פעולות איבה. עובדה זו מעידה יותר מכל על הצורך בסיוע של עורך דין ביטוח לאומי מומחה שילווה את התהליך ויגדיל את סיכויי התביעה.

הרכב ועדה רפואית + סמכויות ועדה רפואית

  • ועדה רפואית מורכבת מרופא מוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי וממזכיר/ת הוועדה.
  • תפקיד מזכיר/ת הוועדה לתעד את הנאמר בוועדה בפרוטוקול, כאשר כיום הוועדות הרפואיות גם מוקלטות. עו"ד ביטוח לאומי מומחה בוועדות רפואיות שילווה את המבוטח, יבטיח שהפרוטוקול נרשם כנדרש או יוודא את הקלטת הוועדה, לצורך הבטחת זכויות המבוטח.
  • לוועדה הרפואית סמכות לדרוש מסמכים נוספים, בדיקות ואף ביצוע חקירות שונות, בטרם תקבל את החלטתה. עו"ד ביטוח לאומי שמכיר את הוועדות הרפואיות של ביטוח לאומי יוודא שהוועדה הרפואית אינה חורגת מסמכותה.
  • במידה וקיימים מספר ליקויים, יעמוד המבוטח בפני מספר ועדות רפואיות מטעם ביטוח לאומי כאמור, יכול שזה יהיה באותו מעמד, כאשר הוועדה הרפואית תהיה מורכבת מכלל הרופאים הרלוונטיים, ויתכן שהמבוטח יוזמן למספר ועדות רפואיות, שיתקיימו במועדים שונים, או באותו היום, הכל בהתאם לאילוצי המוסד לביטוח לאומי.
  • ככלל, בתחילה תיקבע נכות זמנית ולאחריה תיקבע הנכות הצמיתה של הנפגע.

איך מתבצעת קביעת אחוזי נכות על ידי ועדה רפואית ביטוח לאומי

  1. רשימת הליקויים
  • רשימת הליקויים – הוועדה הרפואית מוגבלת ביכולתה לקבוע את אחוזי הנכות, והיא כפופה לרשימת הליקויים שנקבעה בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956. בתקנות אלו, לצד כל ליקוי מופיעים אחוזי הנכות המתאימים לו. הוועדה רפואית מאבחנת את הבעיה הרפואית ובהתאם מתאימה לליקוי הרפואי את סעיף הליקוי שמתאים. כך למעשה הוועדה רפואית מטעם ביטוח לאומי קובעת אחוזי נכות רפואית למבוטחים. עבודתו של עורך דין ביטוח לאומי היא בעיקר לכוון את הוועדה הרפואית לסעיף הליקוי הרצוי, וכך תיקבע נכות מתאימה.
  • בתקנות רשימת הליקויים מופיעים גם "סעיפי סל". כאשר קיים סעיף/תקנה ספציפי המתאים לליקוי ספציפי, מוגבלת סמכותה של הוועדה והיא צריכה להתאים את אחוזי הנכות לסעיף ליקוי הנכון, וכאן קיימת חשיבות רבה ל- ייצוג עורך דין ביטוח לאומי שיבחן ויבקר את מסקנות הוועדה הרפואית ואת קביעותיה, כך שהן מותאמות לרשימת הליקויים ושהוועדה אינה חורגת מסמכויותיה. עו"ד ביטוח לאומי מקצוען ידע לבחון את קביעות ועדה רפואית ולערער עליהן (במידת הצורך) ובכך למעשה לשנות את החלטת ועדה רפואית בדרג ראשון. עורך דין ביטוח לאומי ערעור ועדה רפואית – זו העבודה החשובה ביותר של עורך דין ביטוח לאומי ולכן, כל פעם שמתקבלת החלטת ועדה רפואית שאינה מתאימה למצב הרפואי של המבוטח, יש לפנות ל- עורך דין ביטוח לאומי שיבחן את המקרה ויעריך את הסיכוי להגשת ערר ביטוח לאומי.
  1. הפחתת נכות שהייתה לפני התאונה במקרה של נכות מעבודה – ניכוי מצב קודם

  • לוועדה הרפואית יש סמכות לבצע ניכוי אחוזי נכות בגין מצב קודם כך שבמצבים מסוימים, גם אם נקבעים למבוטח אחוזי נכות גבוהים, חלק ניכר מהם מנוכה משום שהם מיוחסים למצבו לפני הפגיעה. גם במקרים אלו עורך דין ביטוח לאומי שמכיר את החוקים, התקנות ואת הפסיקה הרלוונטית העוסקת ב- תביעות ביטוח לאומי יכול להביא לכך שלא יתאפשר לוועדה הרפואית לנכות אחוזי נכות בגין מצב קודם, מה שיקנה למבוטח את מלוא או את רוב אחוזי הנכות המגיעים לו.
  • יוזכר: הרבה מאוד לקוחות באים למשרדנו לאחר שביטוח לאומי הפחית את נכותם כאשר לא הייתה לכך כל סיבה לעשות זאת. אנחנו כבר יודעים ש- יצוג עורך דין ביטוח לאומי יכול לעשות הבדל בין קבלת קצבה גבוהה לבין קבלת קצבה נמוכה יותר כשאין שום סיבה להפחתה ולכן אסור להשלים עם המצב המעוות. אם קיבלתם החלטה שאינה תואמת את מצבכם ואינכם מבינים או יודעים איך מנהלים תביעה מול ביטוח לאומי יש לפנות ל- עו"ד ביטוח לאומי לקבלת הכוונה.
  1. חובת ההנמקה של הוועדה הרפואית

  • הוועדה הרפואית גם מחויבת לנמק את החלטותיה, לבסס את מסקנותיה, ולהתאימן לממצאי בדיקתה ולרשימת הליקויים. עו"ד ביטוח לאומי מנוסה שמכיר היטב את הוועדות הרפואיות של המוסד ביטוח לאומי יכול לוודא את תקינות עבודת הוועדה הרפואית.
  • ושוב אנחנו שבים ומדגישים: ייצוג עו"ד ביטוח לאומי בוועדה רפואית וגם לאחר מכן יכול להביא לתוצאות שונות בבחינת "הבדל שמיים וארץ" ולכן מומלץ מאוד לפנות לסיוע של עו"ד ביטוח לאומי במסגרת מאמציכם למיצוי זכויותיכם הרפואיות.

כיצד מחושבים אחוזי הנכות ע"י הוועדה הרפואית?

  • הוועדה הרפואית קובעת אחוזי נכות רפואית משוקללת הכוונה היא שתחילה מחושב אחוז הנכות הגבוה ביותר מתוך 100%, ולאחר מכן מחשבים בסדר יורד את האחוז הנמוך יותר מתוך אחוז הנכות הנותר מתוך היתרה הפוחתת. כך שהחישוב הסופי הינו משוקלל.
  • לצורך הדוגמא: אם מבוטח קיבל 20% נכות אורתופדית, 10% נכות נפשית ו-30% נכות א.א.ג, כך יתבצע החישוב:
  • 30% נכות א.א.ג מתוך 100 – 30%
  • 20% נכות אורתופדית מתוך 70 – 14%
  • 10% נכות נפשית מתוך 56 – 5.6%

סה"כ נכות: 49.6%

ערעור על החלטת ועדה רפואית

  • תחילה המבוטח עומד בפני ועדה רפואית מדרג ראשון, בין אם מדובר בוועדה המורכבת מרופא מוסמך אחד, ובין אם לוועדה מדרג ראשון נדרשים מספר רופאים במספר תחומי רפואה.
  • על החלטת ועדה רפואית מדרג ראשון ניתן לערער ל- ועדה רפואית לעררים.
  • על החלטת ועדה רפואית לעררים ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה אולם בשאלות משפטיות בלבד.
  • באחוזים גבוהים מהמקרים, הגשת ערר לוועדה רפואית לעררים או ערעור לבית הדין לעבודה, מביאים להעלאת שיעור הנכות שנקבעו על ידי הועדה הרפואית בדרג ראשון, ולכך נחוץ עו"ד ועדות ביטוח לאומי – עורך דין ביטוח לאומי מנוסה.

חובת נוכחות בוועדה רפואית

  • ככלל, קיימת למבוטח חובת התייצבות בפני הוועדה הרפואית כאשר כפי שאמרנו ניתן להיכנס לוועדה רפואית עם עורך דין לביטוח לאומי.
  • אפשר לבקש דחיית מועד ועדה רפואית למועד אחר, אך אם הבקשה מוגשת באיחור יכול שהמבוטח יחויב בתשלום קנס, וככל שלא ישלם אותו – המוסד לביטוח לאומי יקפיא את הטיפול בתביעתו עד לתשלום החוב.
  • במקרים מסוימים של לקות קשה המונעת התייצבות בפני ועדה רפואית, מוסמכת הוועדה לקבוע את אחוזי הנכות על סמך המסמכים הרפואיים וללא נוכחות המבוטח.
  • במקרה בו הוועדה קובעת את אחוזי הנכות על סמך המסמכים הרפואיים, וללא נוכחות המבוטח, רשאי המבוטח להגיש בקשה להיבדק בפניה. עם זאת, כאמור, הוועדה מוסמכת לקבוע ללא נכוחות במקרים קשים במיוחד, ולכן לא מומלץ לפנות לביטוח לאומי בשינוי מתכונת הוועדה (עם או בלי נוכחות) אלא רק לאחר שקיבלתם ייעוץ מקצועי בנושא מ- עורך דין ביטוח לאומי ותיק ומנוסה שמכיר את היתרונות והחסרונות בכל פנייה לביטוח לאומי.

ועדה רפואית חוזרת

  • נפגע תאונת עבודה רשאי לשוב ולפנות למוסד לביטוח לאומי במידה וחלה החמרה במצבו הרפואי. מדובר ב- תביעה להחמרת מצב נכות נפגעי עבודה
  • ב- תביעה לקצבת נכות כללית / תביעה לקצבת שירותים מיוחדים / תביעת ניידות אפשר לבקש בחינה מחדש על ידי ועדה רפואית מעת לעת, בדרך כלל נדרש כי יחלפו שישה חודשים לכל הפחות.
  • ב- תביעת החמרת מצב תאונת עבודה אפשר גם להוסיף פגימות חדשות שלא הוכרו קודם לכן על ידי המוסד לביטוח לאומי, אך רק אם הן נגרמו עם הזמן עקב הפגיעות הישירות שהוכרו מהתאונה. למשל, התפתחות פיברומיאלגיה בחלוף הזמן כתוצאה מטראומה שנגרמה בתאונה, או התפתחות נזק נפשי. הוספת פגימות חדשות היא נושא מורכב יותר שדורש ייצוג על ידי עורך דין ביטוח לאומי המומחה בתחום הביטוח לאומי ואף הוא הכרחי ברוב המקרים על מנת שהמוסד לביטוח לאומי יכיר בפגימות אלו.
  • על החלטת ועדה רפואית בתביעת החמרת מצב רפואי או על החלטת ועדה רפואית לבחינה מחדש ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים, ואם זה לא צולח, ניתן להגיש ערעור לבית הדין לעבודה.
  • עו"ד ביטוח לאומי בעל ניסיון ב- תביעות ביטוח הלאומי באחוז גבוה מהמקרים יצליח להביא למיצוי זכויות הנפגע במקרים של החמרה או היווצרות פגימות חדשות, עד למיצוי כל הזכויות המגיעות למבוטח מהביטוח הלאומי, גם בחלוף שנים רבות.

מוזמנים לפנות אלינו ונשמח לסייע לכם בכל תביעה מול המוסד לביטוח לאומי

           

מה הסיכוי של התביעה שלי?
השלימו את 3 השלבים בטופס ליחצו על הזמן שיחת הערכה ונחזור בהקדם!

    ממלאים את הפרטים ולוחצים על הכפתור

    דילוג לתוכן