כיום ניתן לקבל פיצויים בגין אובדן כושר עבודה מגורמים שונים, שכוללים את המוסד לביטוח לאומי, במסגרת תביעת נכות כללית או תביעת נכות מעבודה; קרנות הפנסיה, במסגרת כיסוי שמכונה "פנסיית נכות"; וחברות הביטוח (במסגרת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה פרטית, לרבות ביטוח מנהלים, או פוליסת ביטוח קבוצתית).
במאמר זה נתרכז בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שמונפקת על ידי חברות הביטוח הפרטיות בארץ.
בעקבות הרפורמה שנערכה בארץ בשנת 2017, חברות הביטוח מחויבות כיום להנפיק פוליסות אובדן כושר עבודה אחידות ומודולאריות, וזאת על מנת להקל על הלקוחות הפוטנציאליים שמעוניינים להשוות בין הפוליסות השונות כדי לבחור מהן הפוליסה שהכי מתאימה להם.
פוליסות אלו כוללות כיסוי בסיסי, בצירוף הרחבות שונות של הכיסוי הבסיסי, ותוך תמחור נפרד של הכיסוי הבסיסי ושל כל אחת מההרחבות.
מה כולל הכיסוי הבסיסי?
ככלל, במסגרת הכיסוי הבסיסי, העובד המבוטח יהיה זכאי לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי.
אובדן כושר עבודה מוחלט
חל כאשר עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה של המבוטח, באופן זמני או קבוע, בשיעור של לפחות 75%, לעסוק בעיסוק שבו עסק עד לאותה מחלה או תאונה או בכל עיסוק סביר אחר שתואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו.
במקרה כזה, העובד יהיה זכאי לפיצויים בגובה של 75% בלבד משכר הברוטו הממוצע שלו במהלך השנה שקדמה לאובדן הכושר, ובכפוף לתקרת הכיסוי שנרכשה בפוליסה (ולא בהיקף של 100% מהשכר, כדי שלא לעודד עובדים להישאר במצב של אובדן כושר עבודה), ולשחרור מחובת תשלום הפרמיות (דמי הביטוח) בתקופת קבלת הפיצויים.
אובדן כושר עבודה חלקי
חל כאשר עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה של המבוטח, באופן זמני או קבוע, בשיעור העולה על 25% ועד 74%, לעסוק בעיסוק שבו עסק עד לאותה מחלה או תאונה, או בכל עיסוק סביר אחר שתואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו.
במקרה כזה, העובד יהיה זכאי לפיצויים באופן יחסי, לפי אחוז אובדן כושר העבודה שלו (לדוגמא, עובד שאיבד 50% מכושר העבודה שלו, יקבל 50% מהפיצוי המלא), ולשחרור מחובת תשלום הפרמיות (דמי הביטוח) בתקופת קבלת הפיצויים.
קיימת אפשרות לרכישת הרחבה בשם הגדרת עיסוק ספציפי או הרחבה תעסוקתית, שמקנה למבוטח את הזכות לקבל פיצויים בכל מקרה שבו אובדן כושר העבודה שלו מונע ממנו מלעסוק בעיסוק הספציפי שבו עסק לפני אובדן הכושר, וזאת גם אם הוא יכול לכאורה לעבוד בעיסוק סביר אחר.
תקופת המתנה/הכשרה
הפוליסה הבסיסית של ביטוח אובדן כושר העבודה כוללת בדרך כלל תקופת המתנה או תקופת הכשרה, לפיה המבוטח יהיה זכאי לקבל את הפיצויים רק כעבור 90 יום (3 חודשים) לאחר אובדן הכושר, ולא מיד לאחריו.
עם זאת, גם במקרה כזה ניתן לרכוש הרחבה בשם "פרנצ'יזה", שמאפשרת למבוטח לקבל בתום תקופת ההמתנה גם פיצויים רטרואקטיביים עבור שני חודשים מתוך שלושת חודשי ההמתנה, באופן לפיו המבוטח יקבל פיצוי כפול בכל אחד משני החודשים שלאחר סיום תקופת ההמתנה.
איך מגישים תביעת אובדן כושר עבודה בפני חברת הביטוח?
באופן כללי, לכל פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה יש את התנאים הספציפיים שלה שלפיהם ניתן להגיש תביעה לקבלת פיצויים לפיה, ועל כן יש לבדוק מהם התנאים הללו ולנהוג לפיהם.
עם זאת, פוליסות הביטוח השונות כוללות בדרך כלל פחות או יותר אותם תנאים לגבי אופן הגשת התביעה על ידי המבוטח ואופן הטיפול בה על ידי חברת הביטוח, וזאת כפי שיוסבר להלן.
המסמכים שעל המבוטח להגיש בפני חברת הביטוח כוללים בעיקרם:
שלבי הליך בירור התביעה על ידי חברת הביטוח כוללים בעיקרם:
- בתחילה חברת הביטוח בודקת את מסמכי התביעה, כדי לברר האם המבוטח אכן זכאי לקבלת הפיצויים לפי הפוליסה, והאם חלות לגביו הרחבות או חריגים מסוימים וכדומה.
- במידת הצורך, ייתכן שחברת הביטוח תבקש מהמבוטח להמציא לה הבהרות לגבי מסמכי התביעה או מסמכים נוספים, ואולי אף לעבור בדיקה רפואית על ידי רופא מטעמה.
- בסיום הבירור על חברת הביטוח לשלוח הודעה בכתב למבוטח בדבר קבלת התביעה או דחייתה וזאת תוך 30 יום מקבלתה. ככל שהחברה החליטה לדחות את התביעה, עליה לפרט גם את נימוקי הדחיה, כולל תנאי הפוליסה או הוראות החוק שעליהם היא מתבססת, ואת הדרכים לפיהן ניתן לערער על החלטת הדחייה.
משרד עורכי דין דוד סער מעניק מעטפת משפטית מלאה למען מיצוי מלוא זכויות לקוחותיו במסגרת תביעת אובדן כושר עבודה. בכל שאלה והתייעצות עם עורך דין אובדן כושר עבודה מטעם משרדו, צרו עמנו קשר טלפוני או השאירו פניה באתר.
