קביעת רופאי המוסד לביטוח לאומי גוברת על קביעות רופאי בית המשפט

מה קורה כאשר אדם נפגע בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה, רופאי המוסד לביטוח לאומי קבעו את נכותו בשיעור מסויים, ואילו המומחים שמונו מטעם בית המשפט בתביעת הנפגע מול החברה המבטחת, קבעו את נכותו בשיעור נמוך הרבה יותר? קביעותיו של מי גוברות וקובעות?

מקרה זה נדון בת.א. 11481/02 המוסד לביטוח לאומי נ' סהר חברה לביטוח בע"מ ואח'. במקרה זה המוסד לביטוח לאומי קבע לנפגע נכות בשיעור של 37% תוך הפעלת תקנה 15 בעניינו ושילם לו גמלאות בהתאם. בהתאם להסכם רב השנים הקיים בין המוסד לביטוח לאומי לבין חברות הביטוח, למוסד לביטוח לאומי זכות לחזור אל חברות הביטוח ולבקש החזר של 80% מסכום הגמלאות. זה המקום לציין כי במקרה בו מדובר בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה, חברת הביטוח מקזזת מהפיצוי הניתן לנפגע את מלוא הגמלאות אותן יקבל מהמל"ל בשל התאונה. במקרה דנא, חברת ביטוח סירבה לעמוד בדרישת המל"ל בהתאם להסכם, בטענה כי הנכויות שקבעו רופאי המל"ל אינן משקפות נאמנה את מצבו הרפואי של הנפגע עקב התאונה. בית המשפט קבע כי אין לסטות מקביעותיהם החד משמעיות של בתי המשפט לאורך השנים, לפיהן קביעת רופאי המל"ל גוברות על קביעות של רופאים שמונו בהליכים שבין הנפגע לבין המבטחות. כלל ראייתי זה, קובע בית המשפט, המעניק עדיפות לקביעת רופאי המל"ל בהתאם לרוח ההסכם ולמטרה העומדת בבסיסו, נובע בין היתר, מהתפיסה, לפיה ההסכם נועד לפשט את הדיון בתביעות השיבוב של המוסד לביטוח לאומי. המקרים בהם יסטה בית המשפט מקביעות רופאי המל"ל הם נדירים, והכלל הרחב הוא כי קביעות רופאי המל"ל יחולו כל עוד לא הוכח קיומם של נתונים מבוססים אשר יובילו למסקנה אחרת, כגון כאשר ועדות המל"ל התעלמו באופן בוטה מהנתונים והעובדות שהוצגו בפניהם, עד כדי התנהלות חסרת תום לב בקיום חוזה. במקרה דנא, לא ניתן היה להצביע על כל דופי בהתנהלות ועדות המל"ל בקביעות אליהן הגיעו. בעצם העובדה שרופאי המל"ל הגיעו למסקנה רפואית שונה מרופאים אחרים, שקביעותיהם כולן עמדו בפניהם, אין כדי לסטות מהכלל. לכן, קיבל בית המשפט את תביעת המל"ל וחייב את המבטחות לשלם למוסד 80% מסך התגמולים ששילם וישלם המל"ל לנפגע.

דוד סער, עו"ד

מה הסיכוי של התביעה שלי?
השלימו את 3 השלבים בטופס ליחצו על הזמן שיחת הערכה ונחזור בהקדם!

ממלאים את הפרטים ולוחצים על הכפתור