ביהמ"ש: נפגע בתאונת דרכים לא יפול 'בין הכיסאות'

אישה נפגעת קשות בתאונת דרכים ונזקקת לאשפוז סיעודי. חברת הביטוח מסרבת לשלם את הוצאות אשפוזה הסיעודי שכן לנוכח חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית בשנים 2009 ו-2010, תשס"ט-2009, על קופת החולים של התובעת לשאת בעלות האשפוז.

קופת החולים טענה כי אשפוז סיעודי "רגיל" (להבדיל מ"מורכב") אינו נכלל בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1984, ועל כן אין היא אמורה לשאת בהוצאות האשפוז. בינתיים, עקב הצטברות חוב לבית החולים, מאיים בית החולים "לזרוק את החולה לרחוב". האם החולה אמורה ליפול בין הכיסאות? ומי אמור לממן את הוצאות אשפוזה? שאלות אלו נדונו בתא (י-ם) 23766-05-10חנה כהן נ' רביע אבו סנינא (ניתן ביום: 26.10.10).

בית המשפט פסק כי חרף האפשרות לבקש את מימון הוצאות האשפוז ממשרד הבריאות, מדובר בהליך שאורך זמן, והיות וממילא משרד הבריאות יהא זכאי בבוא היום לשיפוי מחברת הביטוח, על חברת הביטוח, במסגרת התשלום התכוף, לשאת בהוצאות האשפוז, שכן לצורך מתן תשלום תכוף די בראיות לכאורה (רע"א 5012/03 אביהו קריצר נ' קרנית – קרן לפיצוי נפגעי תאונת דרכים):

"בנסיבות בהן קיימת מחלוקת אמיתית בין חברת הביטוח לבין קופת החולים, באשר לשאלה האם טיפול מסוים כלול בתוספת השנייה אם לאו, לא צריך הנפגע להינזק והטיפול בו לא צריך להתעכב. המבטחת צריה בנסיבות אלה ובמסגרת תביעה לתשלום תכוף להושיט את המימון של הטיפולים הרפואיים המומלצים, על מנת שאלה יבוצעו במהירות האפשרית לטובת הניזוק ובמידת האפשר תחת קורת גג אחת. חברת הביטוח אף היא אינה אמורה לעמוד בפני שוקת שבורה והיא תוכל להיפרע מקופת חולים בגין הטיפולים שמימנה, ככל שאלה נכללים בסל הבריאות" (בשא (י-ם) 4575/07 אלדר בן נפתלי נ' דוד בן זינו וכן תא (חי') 1180-07 בן לולו אדוה נ' שירביט חברה לביטוח בע"מ.

בית-המשפט הורה לחברת הביטוח לשלם לתובעת הוצאות תשלום תכוף בגין אשפוזה הסיעודי, וכן התחייבות להמשיך ולשלם את הוצאות האשפוז הסיעודי. כן מונה מומחה מטעם ביהמ"ש אשר יקבע באם אשפוזה של התובעת הינו "סיעודי רגיל" (שאז על חברת הביטוח להמשיך לממן אשפוזה) או "סיעודי מורכב" (שאז על קופת החולים לממן אשפוזה).

דוד סער, עו"ד

נפגעת בתאונת דרכים? דיווח תאונות דרכים

מה הסיכוי של התביעה שלי?
השלימו את 3 השלבים בטופס ליחצו על הזמן שיחת הערכה ונחזור בהקדם!

ממלאים את הפרטים ולוחצים על הכפתור