עורך דין ביטוח תאונות אישיות

מדובר, למשל, במקרים שבהם הנפגע החליק בביתו על רצפה רטובה, או שהוא מעד ונפל במדרגות ביתו, או שבטעות נשפכו עליו מים רותחים בעת שהוא נמצא במטבח הבית, או שהוא מעד והחליק ברחוב שבו הלך, או שהוא שבר את רגלו במהלך טיול פרטי, וכיו"ב.

ניתן לרכוש פוליסת ביטוח תאונות אישיות כפוליסת ביטוח עצמאית בפני עצמה, או כחלק מפוליסות ביטוח אחרות, כגון במסגרת ביטוח חיים ועוד.

למה צריך בכלל ביטוח תאונות אישיות?

כאשר אדם נפגע בתאונת דרכים, הוא זכאי לפיצויים לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975, ללא קשר לשאלה מי אשם בגרימת התאונה, ואף אם הנפגע עצמו גרם לה.

כאשר אדם נפגע בתאונת עבודה, הוא זכאי לפיצויים ממקורות שונים, כגון המוסד לביטוח לאומי, וביטוח פרטי שמבטח את העובד מפני נזקים שנגרמו לו עקב תאונת עבודה (ככל שיש לו כזה), ובאפשרותו אף להגיש תביעת פיצויים כנגד המעסיק שלו, במקרה שבו התאונה נגרמה עקב הפרת חובת המעסיק להגן על עובדיו מפני תאונת עבודה.

ניתן איפוא לומר שביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח פרטי שנועד, בין היתר, לבטח את המבוטח מפני תאונות שנגרמו לו בנסיבות שאינן מוגדרות כתאונת דרכים או כתאונת עבודה, וזאת כפי שהודגם לעיל.

אגב, אם התאונה האישית גם גרמה למבוטח לאובדן כושר עבודה, באפשרותו לקבל תגמולים בגינה גם מהמוסד לביטוח לאומי, שמכונים "דמי תאונה", שמשולמים לו בכפוף לעמידתו בתנאי הזכאות במשך 90 ימים לאחר התאונה. בנוסף, ישנם גופים מסויימים בארץ שמחוייבים לפי החוק לרכוש פוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתית כדי לבטח את האנשים שמשתתפים בפעילויות שלהם. למשל, בתי ספר או משרד החינוך מחוייבים לבטח את כל התלמידים בביטוח תאונות תלמידים, אגודות ספורט מחוייבות לבטח את הספורטאים שפעילים במסגרתן, ומכוני הכושר מחוייבים לבטח את קהל המנויים שלהם.

עם זאת, קבלת התגמולים מהמוסד לביטוח לאומי או מכל מקור אחר, איננה משפיעה על עצם הזכאות לקבלת התגמולים לפי ביטוח התאונות האישיות הפרטי, שניתנים בהתאם תנאי הפוליסה בלבד.

אלו נזקים מכסה ביטוח תאונות אישיות?

פוליסות ביטוח תאונות אישיות בדרך כלל מכסות את הנזקים הבסיסיים הבאים: מוות, נכות, שברים וכוויות, אשפוז, מצב סיעודי, ואובדן כושר עבודה, וזאת כפי שיוסבר להלן.

מוות

פיצוי בגין מוות משולם למוטבי הפוליסה, כאשר התאונה האישית גרמה במישרין למות המבוטח. בחלק מהפוליסות, תשלום הפיצוי גם מותנה במות המבוטח תוך 10 עד 12 חודשים ממועד התאונה, כך שאם המבוטח נפטר לאחר תקופה זו, המוטבים לא יהיו זכאים לקבלת פיצוי.

הפיצוי משולם בתשלום חד פעמי למוטבים, בהתאם לסכום שהמבוטח קבע בעת רכישת הפוליסה.

נכות

פיצוי בגין נכות משולם למבוטח, כאשר התאונה האישית גרמה לו לנכות קבועה, באופן מלא או חלקי.

בחלק מהפוליסות, תשלום הפיצוי גם מותנה בקביעת הנכות תוך 12 חודשים ממועד התאונה, כך שאם הנכות נקבעה לאחר תקופה זו, המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת פיצוי.

התשלום מחושב לפי מכפלה של סכום קבוע באחוזי הנכות הצמיתה שנקבעו למבוטח.

קביעת אחוזי הנכות ושיעור סכום הפיצוי שמשולם בגינם נעשית על ידי חברת הביטוח, לפי תנאי הפוליסה, ללא קשר ותלות בהכרח לקביעת אחוזי הנכות ושיעור סכום הפיצוי על ידי המוסד לביטוח לאומי, כך שלעתים בהחלט ייתכנו הבדלים בעניין זה בין חברת הביטוח למוסד לביטוח לאומי.

מצב סיעודי

פיצוי בגין מצב סיעודי משולם למבוטח כאשר התאונה האישית גרמה לו למצב סיעודי, שהגדרתו כפופה לתנאי הפוליסה, ולא להגדרות המוסד לביטוח לאומי או כל גורם אחר.

סכום הפיצוי במקרה כזה הינו נמוך יחסית ביחס לסכום שמשולם לפי פוליסת ביטוח סיעודי רגילה, ולרוב מדובר בסכום חד פעמי.

שברים וכוויות

פיצוי בגין שברים ו/או כוויות משולם למבוטח כאשר התאונה האישית גרמה לו לשברים ו/או כוויות.

הפיצוי בגין השבר משולם למבוטח בד"כ לפי האיבר שבו אירע השבר, ואילו הפיצוי בגין הכוויות משולם בד"כ לפי דרגת הכוויה, ולעתים גם לפי האיברים הספציפיים שנכוו.

אשפוז

הפיצוי בגין אשפוז משולם למבוטח שאושפז בבית חולים עקב התאונה באמצעות תשלום יומי עבור כל יום אשפוז, ולעתים גם תשלומים עבור שירותים נלווים במהלך האשפוז או לאחר מכון, כגון עלות שירותי אחות פרטית, הוצאות שהייה של קרוב מדרגה ראשונה במלון בקרבת בית החולים, הוצאות פינוי באמבולנס, כיסוי הוצאות טיפולי פיזיותרפיה ו/או טיפולי רפואה משלימה, רכישת/השאלת אביזרים רפואיים, ועוד.

אובדן כושר עבודה

ישנן פוליסות ביטוח תאונות אישיות שכוללות גם כיסוי בגין אובדן כושר עבודה, אשר משולם למבוטח שהתאונה האישית גרמה לו לאובדן כושר עבודה בשיעור של מעל 25%.

יש לשים לב שהפיצוי בגין אובדן כושר עבודה עקב תאונה אישית שונה במספר מאפיינים מביטוח רגיל בגין אובדן כושר עבודה:

• ראשית, הפיצוי לפי ביטוח תאונות אישיות משולם בדרך כלל עד 2 – 3 שנים למבוטחים שגילם בגיל התאונה היה מתחת לגיל 65, וכשנה בלבד למבטחים שגילם היה אז מעל 65. לעומת זאת, הפיצוי לפי ביטוח אובדן כושר עבודה רגיל משולם בדרך כלל עד להגעת המבוטח לגיל הפנסיה.
• שנית, הפיצוי לפי ביטוח תאונות אישיות משולם לפי אחוזי אובדן כושר העבודה של המבוטח, בעוד שהפיצוי לפי ביטוח אובדן כושר עבודה רגיל משולם בדרך כלל לפי 75% משכר המבוטח.
• שלישית, תקופת ההמתנה לפי ביטוח תאונות אישיות הינה בת שבוע עד חודש ימים בלבד, בעוד שלפי ביטוח אובדן כושר עבודה רגיל הינה בת 3 חודשים בדרך כלל.

למה צריך עורך דין לתביעת ביטוח תאונות אישיות?

ניתן להיעזר בעורך דין ביטוח תאונות אישיות במקרים שבהם חברת הביטוח דוחה שלא בצדק את תביעת ביטוח התאונות האישיות שהמבוטח הגיש בפניה, ועקב נימוקי סרק חסרי כל בסיס עובדתי ו/או משפטי.

עורך הדין יוכל לסייע לכם להתגונן בפני נימוקים אלו, תוך הסתייעות בהוראות החוק, הפסיקה, חוזרי המפקח על הביטוח, ועוד, שהמבוטחים בדרך כלל אינם מודעים להם כלל.

לדוגמא, קיימים מקרים שבהם חברת הביטוח דוחה את התביעה בהסתמך על הנימוק של "מצב רפואי קודם", לפי נזקיו הפיזיים של המבוטח נגרמו למעשה עקב מצב רפואי קודם שהיה לו לפני התאונה האישית, ולא עקב התאונה עצמה. אולם, כנגד נימוק זה ניתן, בין היתר, להסתייע, במקרה המתאים כמובן, בסעיף 2 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, אשר קובע שאם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, ניתן להסתמך רק על מצב רפואי קודם שהיה למבוטח בתוך שנה אחת בלבד לפני יום רכישת הביטוח, ואם הוא רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, תקופה זו אף מתקצרת, לחצי שנה בלבד, לפני יום רכישת הביטוח.

ניתן להיעזר בעורך דין מול חברת הביטוח במספר שלבים: בשלב הראשון, בפנייה הראשונה לחברת הביטוח, עורך הדין יוכל ללוות את התביעה מראשיתה, להדריך את הנפגע, לצרף את המסמכים הרלוונטיים ואף להפנות אותו במידת הצורך למומחה רפואי לצורך קבלת חוות דעת. בשלב השני, במידה ותביעתו של הנפגע נדחתה על ידי חברת הביטוח. בשלב זה, עורך הדין יפנה לחברת הביטוח במטרה לנהל עמה מו"מ מחוץ לכתלי בית המשפט, ובתקווה להגיע עמה להסדר שיניח את דעתם של שני הצדדים. ככל ששלב זה לא יצלח, השלב האחרון הוא שעורך הדין יוכל להגיש תביעה מטעמכם כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט, ובתקווה שבית המשפט יפסוק לטובתכם.

התייעצו עם משרדנו

משרד עורכי דין דוד סער מתמחה בדיני הביטוח ומעניק ללקוחותיו שירות משפטי מקיף למיצוי זכויותיהם.

חשים שנעשה עמכם אי-צדק? חברות הביטוח מערימות קשיים? אנו מזמינים אתכם/ן להתייעצות משפטית ראשונית.

בכל שאלה, צרו עמנו קשר טלפוני או השאירו פניה באתר ונשוב אליכם בהקדם.