תביעה לגמלת סיעוד

תנאים לקבלת גמלת סיעוד

ישנם חמישה תנאים עיקריים אותם קבע המוסד לביטוח לאומי, אשר נוגעים לזכאות לקבל גמלת סיעוד:

• הגעה לגיל פרישה: על המועמד לגמלת סיעוד להיות אדם שהגיע או עבר את גיל הפרישה הרשמי. 62 בנשים ו- 67 בגברים.
• גובה ההכנסות: סכומי ההכנסות של המועמד לגמלת סיעוד ובן/בת זוגו שחיים יחד עמו, משפיעים על גובה הסכומים ישולמו כחלק מגמלת הסיעוד. נכון לינואר 2017, הכנסות בהיקף של עד 9,673 ₪ ליחיד או 14,510 ₪ לזוג, נחשבות כתנאי לקבלת הסכום המלא של גמלת הסיעוד. בסכומים הנעים בין 9,673 ₪ ועד ל-14,510 ₪ ליחיד או בין 14,510 ₪ ועד ל-21,765 ₪ לזוג, תשולם גמלה מופחתת, בהיקף של 50% מהסכום המרבי. במצב בו ההכנסות גבוהות מסכומים של 14,510 ₪ ליחיד או 21,765 ₪ לזוג, לא ישולמו גמלאות סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. לצורך כך תחושבנה הכנסות מעבודה, נכסים, קצבאות נכות או זקנה וכל מקור הכנסה אחר. קצבאות המוענקות לניצולי שואה והכנסות מביטוחים סיעודיים פרטיים לא ייכללו בחישוב זה.
• קבלת קצבאות אחרות: קבלת קצבאות אחרות מהביטוח הלאומי, כדוגמת קצבת שירותים מיוחדים לנכים ולמקבלי גמלאות לטיפול אישי ממשרד האוצר, תינתן האפשרות לבחור ביניהן לבין גמלת הסיעוד.
• אשפוז במוסד סיעודי: אנשים המאושפזים במוסד סיעודי או במחלקה סיעודית, אינם זכים לקבלת גמלת סיעוד. יחד עם זאת, מי שמאושפז בבית חולים כללי או בבית אבות, עשוי לקבל אישור לקבלת הגמלה.
• אדם שנמצא זקוק במידה רבה לעזרת הזולת בבדיקת אחות מטעם הביטוח הלאומי: בבדיקת איש מקצוע מטעם המוסד לביטוח לאומי, יוערכו יכולות תפקודו של האדם בהיבטי תפקוד יומיומיים כמו מסוגלות להתלבש, לאכול, להתרחץ, לנוע ממקום למקום בתוך הבית ולטפל בהפרשות בכוחות עצמו. בנוסף, תיבדק מידת המסוכנות ויוערך האם אותו אדם זקוק להשגחה כדי לשמור על בטיחותו או בטיחותם של סובביו. בהתאם לכך תיקבע זכאותו של האדם לקבלת גמלת סיעוד.

מהם שיעורי גמלת הסיעוד להם זכאי המבוטח?

גובה סכומי גמלת הסיעוד מתבססים על יחידת שירות, שהיא שוות ערך לתשלום עבור שעת טיפול אחת לחברות הסיעוד, שנע בין 50 ₪ - 55 ₪ בקירוב. המוסד לביטוח לאומי קבע שלוש רמות של זכאות, בהתאם למידת התפקוד וההזדקקות לעזרה סיעודית של מקבל הגמלה:

רמה 1:

כוללת את מי שנמצא בבדיקה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי כתלוי במידה רבה בקבלת עזרה סיעודית או בהשגחה ברוב הפעולות הנחוצות לתפקוד תקין ובטיחותי במהלך חיי היומיום. המשתייכים לרמה 1, זכאים לקבל 9.75 יחידות שירות (אם הכנסתם נמוכה מהרף הנקבע בתקנות) או 5 יחידות שירות (במידה והכנסתם גבוהה יותר ומזכה בגמלה מופחתת). ערכה הכספי של הגמלה החודשית ברמה זו, אם כן, נע בין 500 ₪- 550 לשבוע ₪ עבור מי שזכאי למלוא הסכום, ומחצית מסכום זה למי שזכאים לגמלה מופחתת, בשל הכנסותיהם.

רמה 2:

כוללת את מי שנמצא בבדיקה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי כתלוי במידה רבה מאוד בקבלת עזרה סיעודית ברוב הפעולות הנחוצות לתפקוד תקין במהלך חיי היומיום. המשתייכים לרמה 2, זכאים לקבל 16 יחידות שירות (אם הכנסתם נמוכה מהרף הנקבע בתקנות) או 8 יחידות שירות (במידה והכנסתם גבוהה יותר ומזכה בגמלה מופחתת). ערכה הכספי של הגמלה החודשית ברמה זו, אם כן, נע בין 800 ₪- 880 ₪ לשבוע עבור מי שזכאי למלוא הסכום, ומחצית מסכום זה למי שזכאים לגמלה מופחתת בשל הכנסותיהם.

רמה 3:

כוללת את מי שנמצא בבדיקה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי כתלוי לחלוטין בקבלת עזרה סיעודית בכל הפעולות הנחוצות לתפקוד תקין במהלך חיי היומיום או להשגחה מתמדת בכל שעות היממה. המשתייכים לרמה 3, זכאים לקבל 18 יחידות שירות (אם הכנסתם נמוכה מהרף הנקבע בתקנות) או 9 יחידות שירות (במידה והכנסתם גבוהה יותר ומזכה בגמלה מופחתת). ערכה הכספי של הגמלה החודשית ברמה זו, אם כן, נע בין 900 ₪- 990 ₪ לשבוע עבור מי שזכאי למלוא הסכום, ומחצית מסכום זה למי שזכאים לגמלה מופחתת, בשל הכנסותיהם.

אילו שירותים ניתנים במסגרת גמלת סיעוד?

ישנו סל שירותים מגוון, שמוצע לזכאי גמלאות הסיעוד מטעם ביטוח לאומי, הכולל מימון בכפוף לזכאות של שעות עבודה למטפלים סיעודיים בביתו של הקשיש, ביקור במרכזי יום, קבלת משדר מצוקה, אשר מחובר למוקד ובו תורנים שעונים לפניות ובכך למעשה משגיחים על הקשישים הסיעודיים מרחוק בכל שעות היממה, שירותי מכבסה ומוצרי ספיגה להפרשות.

הליך הגשת תביעה

הליך הגשת תביעה לקצבת סיעוד מול המוסד לביטוח לאומי, הנו מורכב, וכולל מספר שלבים עיקריים. בשלב הראשון יש להגיש את טופס התביעה לגמלת סיעוד למשרדי המוסד לביטוח לאומי, כשבמקרים שהקשיש מתגורר במוסד או בבית אבות, יש להחתים עליו את ההנהלה. בנוסף, יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למקרה, לרבות סיכומי אשפוז, אם היה כזה בשלושת החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה, תיקו הרפואי המלא של המועמד לגמלה, אבחנות וחוות דעת רפואיות, הפניות לטיפולים אותם עבר הקשיש ומרשמים לתרופות. עוד יש לצרף אישורים ומסמכים המעידים על הכנסת המועמד לקבלת קצבת סיעוד ובן/בת זוגו, בשלושה מתוך ארבעת החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה. במידה והמועמד לקבלת גמלת הסיעוד הוא עיוור, יש לצרף את תעודת העיוור שלו למסמכי התביעה. במקרים בהם מונה למועמד לקבלת קצבת הסיעוד אפוטרופוס, אשר מגיש את התביעה בשמו, יש לצרף ייפוי כוח החתום על ידי התובע, וכן העתק של צו אפוטרופסות מבית משפט.  במידה והמועמד לקבלת קצבת נכות נמצא מתאים לתנאים הבסיסיים שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי, בצמוד למידע המופיע במסמכים אשר צורפו לטופס התביעה, יתואם ביקור בית מטעם איש מקצוע (לרוב אחות או פיזיותרפיסט), ובו ייערך מבחן תלות, אשר יבדוק את יכולות תפקודו העצמאי של הקשיש. בכפוף לתוצאות הבדיקה, יחושב ניקודו של הקשיש, ותיקבע זכאותו לפי רמות 1,2 או 3, או לחלופין שתידחה תביעתו.

ביטוח לאומי תביעה לגמלת סיעוד: הגשת ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי

ניתן לערער על קביעתו של המוסד לביטוח לאומי לוועדת העררים, ועל פסיקתה של הוועדה לבית הדין האזורי לעבודה, במקרים שהתביעה לקצבת סיעוד נדחתה או שנקבעה דרגת תלות חלקית בלבד. במקרים בהם חלה החמרה במצבו הבריאותי של הקשיש, ניתן לבקש לדון מחדש בהחלטת המוסד לביטוח לאומי. על הערעור להיות מוגש בתוך 60 ימים מיום מסירת הכרעתו של המוסד לביטוח לאומי לתובע. חשוב מאוד שהגשת התביעה תהיה מנומקת, מפורטת ונתמכת בטיעונים מוצקים, המלווים במסמכים המהווים אישור לטענות התובע. מומלץ מאוד להיעזר בייצוג משפטי של עורך דין מומחה לתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי, אשר מצוי בנבכי תקנותיו ויידע לצרף לתביעתכם את כל המסמכים שיתמכו בה, וחוות הדעת הרפואיות המדויקות והמתאימות, על מנת למקסם את סיכוייה להצליח.

לסיכום, אל תפקירו את יקיריכם שהגיעו לגיל הזהב לתקנותיו המחמירות של המוסד לביטוח לאומי וחסדי פקידיו, ללא ייצוג משפטי הולם. פנו עוד היום למשרד עורכי הדין דוד סער, אשר ילווה אתכם צעד אחר צעד בהליך הגשת התביעה או הערר, כדי לאפשר לכם ליהנות מסכום גמלת הסעוד המקסימלי המגיע ליקיריכם על פי חוק.