גמלת שירותים מיוחדים

מי זכאי לקצבה?

ישנם מספר תנאים בהם צריכים לעמוד מועמדים לקבלת גמלת שירותים מיוחדים על מנת שייחשבו לזכאים לקצבה:

• אדם שהנו מעל גיל 18 ועדיין לא הגיע לגיל פרישה. (לאנשים המצויים מעל לגיל הפרישה נועדה קצבת הסיעוד).
• תושב או אזרח ישראלי, המתגורר בארץ, ומבוטח במוסד לביטוח לאומי.
• אדם הזקוק לעזרה מרובה בביצוע פעולות בסיסיות הכלולות בתפקוד יומיומי תקין, כדוגמת: הלבשה ורחצה, אכילה, הליכה בביתו ממקום למקום, ושמירה על היגיינה אישית.
• מי שנזקק להשגחה 24 שעות ביממה כדי לשמור על בטחונו ולמנוע סכנת חיים ממנו ומסובביו.
• אדם הזקוק לעזרה רבה בניהול משק ביתו, בתחומים כמו בישול, ערכית קניות, הפעלת מכשירי חשמל, ניקיון, טיפול תרופתי, והתנהלות מול מוסדות רפואיים וכספיים.
• מקבלי טיפולי דיאליזה קבועים בתדירות של פעמיים בשבוע או יותר.
• מושתלי לב, כליה, כבד, לבלב או ריאה יהיו זכאים לגמלת שירותים מיוחדים במשך חצי שנה לאחר ההשתלה.
• מושתלי מח עצם יהיו זכאים לגמלת שירותים מיוחדים במשך שלושה חודשים לאחר ההשתלה.
• חולים אונקולוגיים שמקבלים טיפולים רפואיים קבועים, כדוגמת כימותרפיה והקרנות.
• חולים המאושפזים במוסד רפואי, סיעודי או שיקומי, לא יקבלו את קצבת השירותים המיוחדים.

• מקבלי קצבאות נכות יהיו זכאים גם לגמלת שירותים מיוחדים במידה והוגדרו כבעלי 60% נכות ומעלה ואילו מי שאינו מקבל קצבת נכות יהיה זכאי במידה ונקבעו לו 75% נכות רפואית לפחות.
• מקבלי הטבות במסגרת הסכם ניידות, לא יהיו זכאים לקצבת שירותים מיוחדים, אלא אם כן מקבלים הם 100% זכאות בניידות.

הזכאות לקצבה ושיעוריה נקבעו עד כה בהתאם למידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת בפעולות היום יום שהן: ניידות בתוך הבית, רחצה, הלבשה, אכילה והיגיינה אישית, וכן בהתאם לצורך בהשגחה למניעת סכנה לו או לזולת.

• סכומי הקיצבה נעים בין 50% מגימלת יחיד מלאה של נכות כללית לבין 188% מהגימלה וזאת כתוספת לכל גימלה אחרת שמקבלים.

הליך הגשת התביעה

יש להגיש את התביעה לגמלת שירותים מיוחדים, לאחר או במקביל לפניה לוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי בנוגע לקבלת קצבת נכות כללית.

התביעה תוגש על ידי מילוי הטופס הייעודי לכך. במקרה בו התובע מתגורר במוסד רפואי, שיקומי או סיעודי, עליו לצרף לתביעתו מסמכים רפואיים הכוללים הערכה תפקודית מטעם אותו מוסד בו הוא שוהה, ודו"ח סוציאלי המתייחס גם להיערכות לשחרורו. במקרים בהם התובע גמלת שירותים מיוחדים אינו מסוגל להגיש את התביעה בכוחות עצמו, מפאת מצבו הרפואי, יש לצרף לתביעתו ייפוי כוח, צו אפוטרופסות או את פסיקתו של בית הדין בעניין מי שמורשה לייצגו. חולים אונקולוגיים יידרשו לצרף מסמכים רפואיים החתומים על ידי רופא אונקולוג וטופס מטעם האגודה למלחמה בסרטן בעניינם, ואילו מושתלי איברים יצטיידו במכתב שחרור מבית החולים ובו פרטי הניתוח שעברו. במידה והתובע הנו עיוור – יש לצרף לתביעה את התעודה המעידה על לקות הראייה שלו.

לאחר הגשת התביעה, יזומן התובע לוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח  לאומי, כשבמקרים מסוימים, כדוגמת חולים אונקולוגיים ומושתלי איברים, ניתן לחתום על הרשאה לדיון בעניינו על סמך המסמכים הרפואיים בלבד ללא נוכחותו של החולה.

הליך הגשת ערעור על החלטת הועדה הרפואית

קיימת אפשרות להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי לוועדת העררים, במקרים בהם קיימים סייגים לגבי התאריך שנקבע לתחילת הזכאות, גובה הקצבה ובמקרים בהם התביעה נדחתה. יידונו רק ערעורים שהוגשו על ידי תובעים להם נקבעו לפחות 60% נכות רפואית והם מקבלים קצבת נכות כללית, או למי שנקבעו לו 75% נכות רפואית  ואינו מקבל גמלה בגינם, וכן למי שהיה זכאי בעבר לגמלת שירותים מיוחדים וטרם הגיע לגיל פרישה. .

יש להגיש את הערר בכתב בתוך 60 יום ממועד קבלת ההחלטה של הוועדה הרפואית, במידת האפשר, אם כי גם עררים שיוגשו בתוך 90 ימים יידונו במרבית המקרים. ניתן ורצוי להגיע לוועדת הערעורים עם המלווה, כשקטינים מחויבים להתייצב בליווי הוריהם או אפוטרופוס. גם  על החלטת ועדת העררים ניתן לערער, בפניי בית הדין לעבודה במקרים בהם הנימוקים לערעור נוגעים לחוקים ולתקנות משפטיים. במקרים של ערעורים חוזרים לבית הדין לעבודה בלבד, קיימת זכות לקבלת  סיוע משפטי חינם, באופן שאינו תלוי בגובה ההכנסות, מטעם הלשכה לסיוע משפטי שפועלות מכוח משרד המשפטים באזור מגוריו של העותר. בכל מקרה על ערעור, לוועדת העררים או לבית הדין לעבודה, אפשר ומומלץ מאוד לפנות לייצוג משפטי של עורך דין מקצועי המומחה לתחום זה, על מנת להגדיל את סיכויי התביעה להצליח ולמקסם את שיעור הגמלה שייקבע לתובע.

אם אתם חולים במחלה קשה, לקות או נכות שמגבילות את יכולתכם לתפקד באופן תקין בחיי היומיום, או מטפלים בבן משפחה נכה או בעל מוגבלות, ראוי והוגן הוא שתמצו את זכותכם לקבלת גמלת שירותים מיוחדים בסכום המקסימלי המגיע לכם על פי חוק. הגמלה אמנם לא תבטל את המצב הרפואי המצער, אך תקל עליכם להתמודד עם המצב מבחינה כלכלית. פנו עוד היום למשרד עורכי דין דוד סער, ותוכלו להיות סמוכים ובטוחים שעניינכם מטופל מול המוסד לביטוח לאומי במקצועיות ובאחריות מרבית, על כל הליכי התביעה והערעורים הכלולים בו, עד לקבלת הסכום המרבי של הגמלאות המגיעות לכם, בהקדם האפשרי.