ראובן נ' המוסד לביטוח לאומי

האם מחלת האסתמה של מבנאי בתעשייה האווירית נגרמה בשל האבק, חלקיקי האלומיניום והריחות שהיה שואף ונושם במהלך שעות עבודתו – זוהי הסוגיה העומדת להכרעתנו.

  1. ביום 6.2.13 הגיעו הצדדים להסכמה באשר לתשתית העובדתית שתועבר למומחה רפואי שימונה על ידי ביה"ד:

א. התובע עבד בתעשייה האווירית מיולי 1975 ועד דצמבר 2010 בתפקיד מבנאי, גמרור מיכלי דלק במטוסים, בתפקידו זה נדרש לבצע ליטוש וחתוך פחי אלומיניום.

ב. התובע עבד שישה ימי עבודה. שעות העבודה הם יום מלא ובזמני עומס וגם בשעות נוספות.

ג. התובע היה חשוף בעבודתו לאבק אלומיניום ולממיסים כימיים בכמויות קטנות יותר.

ד. העבודה היתה בהאנגר גדול עם מספר רב של עובדים (כ- 10 עובדים מתוכם עבדו בחיתוך וליטוש אלומיניום) התובע היה חשוף גם לאבק שהוא תוצאה של עבודתם של עובדים אחרים.

ה. התובע השתמש במסכות בד חד פעמיות ללא מסנן ובכפפות דקות שבסיום כל יום השליך אותם.

  1. ביום 21.2.13 מונה על ידי ביה"ד שבתאי ורסנו, מומחה למחלות ריאה, על מנת שיחווה דעתו בעניינו של התובע.
  2. ואלה השאלות שהועברו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

1) מהי מחלת התובע?

"על פי תיקו הרפואי סובל מנזלת-סינוסיטיס כרונית ופוליפוזיס אפית על רקע אלרגי. בשל מחלתו זו אף נותח באפו מספר פעמים בעבר. הוכחה במקרה זה אלרגיה לנשאפים כגון קרדית אבק בית וקרדית אבק קמח וכמו כן נמצאה רמה גבוהה של TOTAL GE=247 UNITSואאוזינופיליה קלה בבדיקת דם אחת, שתומכים באבחנה זו. סביר כי לתובע בנוסף גם מחלת אסתמה. למרות שבתפקודי ריאה רבים שביצע לא הודגמה אף פעם הפרעה חסימתית הרי שתגר מטאכולין היה חיובי (PC20=3 mg /ml) וגם תגר אדנוזין היה חיובי. מבחנים אלו מעידים על תגובתיות-יתר של הסימפונות כפי שניתן למצוא באסתמה. אף כי מבחני תגר עלולים להיות חיוביים באנשים עם נזלת אלרגית גם ללא אסתמה קלינית, הרי שבמקרה הנידון בצרוף קליניקה של אירועי שיעול וקוצר נשימה סביר שהתובע אכן סובל מאסתמה. לגבי קיומה של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית שהוזכרה בתיקו הרפואי הרי בחומר שהומצא לי אין לכך הוכחה. פענוח רשמי של CT חזה מתאריך 2010 20.5 הדגים התרחבות קלה עם עיבוי דופן הסימפונות ועיבוי קל של מחיצות לובולריות ועכירות "זכוכית מאט" בבסיס ריאה שמאלית שהרנטגנולוג נטה ליחס לתנוחת הצילום. על פי הפענוח הזה לא הודגמה מחלת ריאות אינטרסטיציאלית מפושטת או ברורה. אין בתפקודי ריאה עדות למחלת ריאות רסטריקטיבית כמו שרואים במחלת ריאות אינטרסטיציאלית כרונית) מכוון שקיימים תפקודים רבים שבחלקם קיבולות הריאה תקינות לחלוטין ואחרים בהם הקיבולות קטנות במידה קלה ואין נטייה קבועה בממצאים אלו (כלומר ניתן למצוא קיבולות מעט ירודות ולאחר מכן קיבולות תקינות וחוזר חלילה), מהלך שאיננו מתאים למחלה אינטרסטיציאלית כרונית. מאידך בתפקודי הריאה קיים ממצא שחוזר על עצמו בבדיקות נשנות והוא ירידה בכושר הדיפוזיה בדרגת חומרה בינונית. כושר דיפוזייה ירוד עלול להיגרם בשל עישון סיגריות ממושך (בתלות במספר שנות העישון ומספר הסיגריות ליום) או בנוכחות קיבולות ריאה תקינות – לרמז על מחלה בכלי הדם הריאתיים, כולל יתר לחץ דם ריאתי. לא מצאתי בתיקו הרפואי תיעוד של עישון או אי-עישון וגם לא תוצאות בדיקה של אקו-לב לביסוס או לשלילת אפשרות של יתר לחץ דם ריאתי. בתובע נמצאה גם הפרעת דום נשימה חסימתי בשינה שתוארה כבינונית בחומרתה. הפרעה כזו יכולה, בין סיבות אחרות, לגרום גם היא ליתר לחץ דם ריאתי וירידה בכושר הדיפוזיה בעקר אם אינה מטופלת."

2) האם יש קשר סיבתי (גרימה או החמרה) בין מחלתו לבין עבודתו או האירוע, כמתואר בעובדות?

"חשיפה תעסוקתית לאבק אלומיניום עלולה לגרום למחלת ריאות אינטרסטיציאלית מסוג פנוימוקוניוזיס (מחלות ריאה הנגרמות משאיפת אבק מינרלי). במקרה הנידון, כפי שציינתי למעלה, אין הוכחה ברורה למחלת ריאות אינטרסטיציאלית או לממצאים אחרים ב CTהמעלים חשד למחלה כזו אך מאידך ישנה ירידה בכושר הדיפוזיה שגם לה לא נמצאה סיבה ודאית. על סמך החומר הרפואי שהוצג בפני אינני יכול לקבוע כי קיים קשר תעסוקתי בין חשיפה לאבק שיוף אלומיניום לבין הממצא של ירידה בכושר הדיפוזיה הריאתית. נראה לי כי רצוי היה לבצע בדיקת CTחזה נוסף (עברו 3 שנים מזה האחרון) בחתכים דקים (HRCT) בכדי לברר האם מדובר באפשרות כזו. לגבי אסתמה וקשר תעסוקתי לאבק שיוף אלומיניום הרי שעבודה בהתכת/ייצור אלומיניום קשורה לעלייה בסיכון להתפתחות אסתמה. במקרה הנידון תוארה חשיפה רק לאבק שיוף אלומיניום (ולריכוזים קטנים של ממיסים אורגניים) ולא פורט בסעיף העובדות האם היו חומרים נוספים שהיו קשורים בפעולת השיוף ובאיזה מכשור/חומרים בוצע השיוף. לפיכך, על סמך תאור העובדות איני יכול למצוא עדות גרימה למחלת האסתמה של התובע מה עוד שנמצאה אצלו הוכחה לרקע אישי אלרגי. מאידך, חשיפה לאבק מכל סוג, בכלל זה גם אלומיניום, עלולה להחמיר מחלת אסתמה קיימת וסביר שגם להחמיר נזלת כרונית ולו רק בגלל הגירוי החלקיקי הבלתי ספציפי. לפיכך תתכן החמרה זמנית של מחלת האסתמה והנזלת הכרונית של התובע בתקופת עבודתו, ללא עדות לנזק צמית לאסתמה באשר תפקודי הריאה אינם מדגימים הפרעה חסימתית. אין קשר בין הדום הנשימתי החסימתי בשינה לבין עבודתו."

3) האם השפעת עבודתו על מחלתו פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים (אם קיימים כאלה) אצל התובע?

"מבחינת האסתמה החשיפה התעסוקתית לאבק שיוף אלומיניום יכלה להשתוות להשפעת גורמים אישיים על תלונותיו הנשימתיות בעת תקופת העבודה בלבד, כלומר באופן זמני. לגבי אפשרות של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית והסבר לירידה בכושר הדיפוזיה ציינתי למעלה כי אין בידי נתונים על הרגלי העישון, אם בכלל (מספר שנות עישון ומספר סיגריות ממוצע ליום), אין פרוט לגבי חומרים נוספים שהיו, אם היו, כרוכים בפעולת השיוף וגם אין בידי HRCTחזה עדכני המבהיר את הממצאים הלא ברורים/לא חד משמעיים שתוארו ב- CTמשנת 2010."

4) מיקרוטראומה – האם ניתן לראות בכל פעולה ופעולה שביצע התובע כמפורט בעובדות משום פגיעה שהיא שכשלעצמה לא גרמה למחלת התובע אולם בהצטרפות כל הפגיעות יחד נגרמה מחלתו ?

"חשיפתו לא גרמה למחלת האסתמה אך כן יכלה להחמיר זמנית, בתקופת עבודתו, את הסימפטומים של מחלתו במנגנון של מיקרוטראומה. לגבי אפשרות של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית והירידה בכושר הדיפוזיה לא ניתן לענות לשאלה זו ללא הנתונים החסרים שצוינו בתשובה לשאלה 3."

4. הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה וביה"ד נעתר לבקשה.

5. ואלה שאלות ההבהרה שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

1. המומחה יתבקש לאשר שכל בדיקות תפקודי הריאות של התובע היו תקינות ללא כל מרכיב חסימתי וכן כי מבחן תגר מטרולין יכול להיות חיובי גם כאשר קיימת נזלת אלרגית וגם בתסמונת דום נשינה בשינה.

"כפי שכתבתי בחו"ד סעיף 1, תפקודי הריאות של התובע לא הדגימו מרכיב חסימתי. כמו כן ציינתי בחו"ד כי תגר מטאכולין יכול להיות חיובי גם בנוכחות נזלת אלרגית בלבד אך הוספתי כי על פי הקליניקה המתוארת של התובע סביר מאד כי תגר המטאכולין תומך באבחנת אסתמה. תגר מטאכולין לכשעצמו, כממצא יחיד, עדיין לא מספיק לאבחנה של אסתמה ויש לצרף אליו קליניקה מחשידה (למשל תלונות מתאימות). במקרה הזה הקליניקה מחשידה לאסתמה ותגר מטאכולין חיובי מאשר את האבחנה. בדום נשימה בשינה תוארו מקרים בהם תגר מטאכולין חיובי, כלומר מודגמת תגובתיות-יתר של דרכי הנשימה, במיעוט החולים. אך כאמור תגר חיובי כזה אינו הופך אותם לאסתמטיים.

בנוסף, ישנו מחקר המדגים עלייה בתגובתיות הסימפונות כתוצאה מטיפול על ידי מכשיר ה- CPAP הניתן לסובלים מדום נשימה בשינה ואילו מחקר אחר מתאר השפעה הפוכה של מכשיר ה CPAP עם ירידה בתגובתיות. בכל מקרה, כפי שהדגשתי למעלה, תגר מטאכולין לכשעצמו אינו מספיק לאבחנת אסתמה ובכדי להגדיר חולה עם תגר חיובי כאסתמטי יש צורך בקליניקה מתאימה."

2. האם נכון שאבק אלומיניום אינו מוכר כגורם למחלת האסתמה?

"כפי שציינתי בחו"ד סעיף 2 אבק אלומיניום לא גורם לאסתמה יש-מאין (לעומת התכת/ייצור אלומיניום Aluminium smelters) אך אבק אלומיניום ככל אבק חלקיקי אחר עלול להחמיר אסתמה קיימת במנגנון איריטנטי."

3. מהן העדויות שמצא המומחה, אם בכלל, לקיומה של מחלת האסתמה אצל התובע?

"קליניקה מחשידה, רקע אלרגי כגורם סיכון, רינו-סינוסיטיס אלרגית כגורם סיכון ותגר מטאכולין חיובי."

4. המומחה הנכבד יתבקש להבהיר האם קיימת בעניינו של התובע אבחנה של מחלת האסתמה. אם כן, באיזה מנגנון נגרמה המחלה לתובע?

"בתובע אובחנה מחלת האסתמה שנגרמה על רקע גורמי הסיכון שמניתי גם בחו"ד וגם בתשובה 3 למעלה."

5. לאור תשובתו הקודמת יתבקש המומחה לפרט את ההחמרה שלדעתו יכלה להיגרם בשל חשיפתו לאבק אלומיניום. המומחה כתב כי החשיפה "יכלה להחמיר זמנית" – האם, בשים לב לתיקו הרפואי ולמועדי המחלה אכן ארעה אצל התובע החמרה כזו בתקופת העבודה ובשל החשיפה לעבודה, או שמא מדובר באפשרות תאורטית שלא ארעה במקרה של התובע.

"אבק מכל סוג שהוא, בכלל זה אבק אלומיניום, עלול לפעול כאיריטנט של דרכי הנשימה באופן בלתי ספציפי (לא אימונולוגי) ולגרום גירוי של דרכי הנשימה, בעקר באסתמטיים שמעצם מחלתם דרכי הנשימה שלהם מגיבים תגובתיות-יתר לגירויים רבים, ספציפיים ובלתי ספציפיים. כתוצאה מופיעה החמרת סימפטומים כגון שיעול, ליחה וקוצר נשימה. תיקו של התובע לא נשלח יחד עם השאלות כך שאינני יכול לעיין בו ולענות לשאלה האם אכן ארעה אצל התובע החמרה כזו בתקופת העבודה."

6. אם מצא המומחה החמרה כאמור בשאלה הקודמת, יתבקש המומחה הנכבד לפרט באיזה מנגנון נגרמה החמרה זו? האם מדובר בהחמרת מצב שנבעה מחשיפה לעבודה במנגנון של מיקרוטראומה, היינו רצף של ארועים זעירים שבמצטבר גרמו לנזק בלתי הפיך?

"החמרה זמנית יכולה הייתה להיגרם במנגנון של גירוי איריטנטי חוזר ונשנה. במקרה של התובע ללא עדות להחמרה בלתי הפיכה וצמיתה."

7. האם נכון כי התובע החל לסבול מסימפטומים נשימתיים החל מגיל 50, דבר המאפיין מחלות ריאה תעסוקתיות ? אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"אסתמה יכולה להופיע בכל גיל. באנשים אלרגיים התופעות האלרגיות יכולות להתחיל בנזלת וסינוסיטיס אלרגית, או דלקת לחמיות אלרגית בגיל צעיר ורק כעבור שנים עלולה להתווסף גם אסתמה כביטוי נוסף של אלרגיה. אסתמה תעסוקתית יכולה להופיע גם באדם צעיר שהחל את עבודתו בגיל 21 ונחשף לחומרים בעלי פוטנציאל גרימת המחלה וכעבור שנתיים חולה באסתמה תעסוקתית. אין חובה להגיע לגיל 50 בכדי לפתח אסתמה תעסוקתית."

8. האם נכון כי מחלת האסתמה על רקע אלרגי מופיעה בגיל צעיר, בדרך כלל בילדוּת ולא בגיל 50 ? אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"נכון כי אסתמה בילדות היא במרבית המקרים על רקע אלרגי. מאידך, אדם שהוא אלרגי מילדותו אך ללא אסתמה קלינית, עלול לפתח אסתמה על רקע אלרגי בגיל מאוחר. ראו גם תשובה 7."

9. האם נכון כי אסתמה המופיעה בגיל 50 מאפיינת אסתמה תעסוקתית ולא אסתמה אלרגית? אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"ראו תשובותיי מספר 7 ומספר 8"

10. התובע לא עישן מעולם. האם תסכים כי אין להטיל את הופעת מחלת הריאות שלו על עישון? אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"כפי שציינתי בחו"ד לא מצאתי בתיקו הרפואי התייחסות כלשהי לעישון, לחיוב או לשלילה. במידה ולא עישן אין לייחס את מחלתו לעישון."

11. התובע הועסק כמבנאי בתעשיה האוירית במשך כ- 25 שנה. האם נכון כי הכמויות הגדולות של מגוון רחב מאוד של חומרים, שהתובע שאף לריאותיו, עלולים לגרום מצד אחד לאסתמה תעסוקתית ומצד שני למחלת ריאות אינטרסטיציאלית ?

אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"לשאלה זו התייחסתי בפרוטרוט בחוות דעתי בסעיף 2 ואני מפנה אתכם לשם."

12. בבדיקת 07 משנת 2007 נמצאו שינויים אינטרסטיציאלים בבסיסי הריאות. האם נכון כי על מנת להעריך, נכון להיום, את מחלת הריאות של התובע, יש מקום לחזור על בדיקת CT של הריאות, בטכניקה של HRCT ? אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"בחו"ד סעיף 2 כתבתי "נראה לי כי רצוי היה לבצע בדיקת CT חזה נוסף (עברו 3 שנים מזה האחרון) בחתכים דקים (HRCT) בכדי לברר האם מדובר באפשרות כזו".

13. תתכן מחלת ריאות אינטרסטיציאלית עם 01 תקין (רגישות הבדיקה אינה 100%) ועם ירידה בערך הדיפוזיה, הנמדדת בתפקודי הריאות. האם תסכים כי במצב זה ניתן להוכיח חד משמעית קיום המחלה רק בביופסיה של הריאה – בניתוח. כלומר עצם העובדה שהדיפוזיה בבדיקת תפקודי הריאות ירודה מצביעה בסבירות גבוהה על קיום מחלת ריאות אינטרסטיציאלית כרונית. אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"במידה ו- HRCT של החזה לא מדגים שום רמז מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ורקמת הריאות נראית תקינה, לא ניתן לומר כי הסיבה לירידה בדיפוזייה היא מחלה שכזו ואין צורך בביופסיה של הריאה. יש במקרה כזה לחפש הסבר אחר לירידה בכושר הדיפוזיה, כפי שגם פרטתי/הצעתי בחו"ד."

14. האם נכון כי על מנת לשלול יתר לחץ דם ריאתי על התובע לבצע בדיקת אקו של הלב ? אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"בכדי להעריך האם באדם מסוים קיים יתר לחץ דם ריאתי יש לבצע בדיקת סקירה באמצעות בדיקת אקו-לב מכוונת."

15. בהתאם לחוות דעתך התובע סובל ממחלת ריאות כרונית. האם נכון כי מאחר והתובע לא עישן מעולם ומאחר ומחלת הריאות שלו החלה בגיל מבוגר, גורם מחלתו הינו החשיפה לחומרים הרבים השונים במקום עבודתו? אם תשובתך שלילית – נא לפרט.

"תשובתי שלילית. ראה פרוט בחו"ד סעיפים 1 ו-2 ותשובות 1-4 למעלה."

טענות הצדדים:

6. לטענת התובע, המומחה מטעם ביה"ד קבע כי מתקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלתו, לרבות החמרה במצבו הרפואי. לפיכך על ביה"ד לקבל את התביעה.

7. לטענת הנתבע, המומחה שלל כל קשר סיבתי בין מחלת התובע לחשיפתו לאלומיניום ולממסים כימיים שאף לא גרמו להחמרת מחלתו, ועל ביה"ד לאמץ את חוות דעתו של המומחה.

הכרעה:

8. לאחר שעיינו בחוות דעתו של המומחה, בתשובותיו לשאלות ההבהרה ובטענות הצדדים, באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל מהטעמים הבאים:

9. ראשית, דחיית התביעה ע"י הנתבע התבססה על הקביעה כי לתובע אין מחלת אסתמה (ראו נספח א' לכתב התביעה), אולם המומחה קובע כי התובע סובל ממחלת האסתמה וחוזר על כך בתשובותיו לשאלות ההבהרה (תשובות 3 ו-4 לשאלות ההבהרה).

10. שנית, כעולה מהעובדות שהוסכמו, התובע היה חשוף לאבק אלומיניום בעבודתו. המומחה קובע כי חשיפה לאבק אלומיניום עלולה לגרום למחלת ריאות והמומחה קובע כי הוא לא יכול לקבוע כי קיים קשר תעסוקתי בין חשיפה לחומר למחלת הריאות של התובע, אולם עם זאת קובע כי חשיפה לאלומיניום עלולה להחמיר זמנית את מחלת האסתמה, שממנה סובל התובע. על פי הפסיקה החמרה זמנית תוכר כפגיעה בעבודה. לכן די כדי לקבוע קיומו של קשר סיבתי, ותפקידה של ועדה רפואית לאחר מכן לקבוע את שיעור הנכות הרפואית הקשורה לתנאי העבודה:

"…כי גם על מנת להכיר בהחמרה זמנית וחולפת יש להוכיח קשר כלשהו לתנאי העבודה, ויש להוכיח כי תנאי עבודה אלו גרמו לנזק רפואי כלשהו, גם אם חולף…" (עב"ל 54278-12-11יוסף לוי – המל"ל – ניתן ביום 31.10.12 – פורסם במאגרים האלקטרוניים. שם עמ' 6).

11. שלישית, בתשובה לשאלת השפעת העבודה על מחלתו קובע המומחה כי החשיפה לאבק אלומיניום יכולה להשתוות (50%) להשפעת הגורמים האישיים. בתשובותיו לשאלות מבהיר המומחה כי אם התובע לא עישן לא ניתן לייחס את מחלתו לעישון. מתשובה זו אנו למדים שהמומחה סובר כי מחלתו של התובע נובעת בשיעור של 50% מחשיפה לחומרים בעבודתו ו- 50% מגורמים אישיים.

12. אשר על כן, נוכח קביעתו של המומחה כי תנאי עבודתו של התובע החמירו את מצבו, אפילו באופן זמני, מן הדין לקבל את התביעה.

סוף דבר:

13. התביעה מתקבלת.

14. הנתבע ישלם לתובע שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ והוצאות משפט בסך 500 ₪.

ניתן היום, ‏ג' אדר ב תשע"ד (‏05 מרץ 2014) בהעדר הצדדים ויישלח אליהם. ק. אסף כהן

5129371

54678313

אריאלה גילצר כץ 54678313

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

בעניין עריכה ושינויים במסמכי פסיקה, חקיקה ועוד באתר נבו – הקש כאן

מה הסיכוי של התביעה שלי?
השלימו את 3 השלבים בטופס ליחצו על הזמן שיחת הערכה ונחזור בהקדם!

    ממלאים את הפרטים ולוחצים על הכפתור

    דילוג לתוכן