ביטוח לאומי מסרב לתביעה, מה עלי לעשות?

מאת: עו"ד דוד סער

כאשר המוסד לביטוח לאומי מסרב לקבל תביעה כלשהי לקבלת קצבה שהוגשה בפניו ודוחה אותה, קיימות שתי דרכים עיקריות להתמודד עם החלטת הדחיה שלו:

• (א) הגשת ערעור על החלטת הדחיה בפני גופי המוסד לביטוח לאומי.
• (ב) הגשת ערעור כנגד החלטת הדחיה בפני בית הדין האזורי לעבודה.

במקרים מסויימים, וכפי שיוסבר להלן, יש להגיש תחילה ערר לוועדת עררים של המוסד לביטוח לאומי, ורק לאחר מכן ניתן לערער לבית הדין לעבודה, ואף זאת בסוגיות משפטיות בלבד.

ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בפני גופי המוסד

ניתן לערער על ההחלטות השונות שהתקבלו על ידי גורמי המוסד לביטוח לאומי בפני גופים שלו עצמו, וזאת כפי שיפורט להלן.

1. ערעור על החלטות הוועדות הרפואיות

על החלטות הועדות הרפואיות השונות של המוסד לביטוח לאומי יש לערער בתחילה באמצעות הגשת ערר מנומק בפני הוועדות הרפואיות לעררים, וזאת תוך 30 יום ממועד קבלת החלטת הועדה הרפואית.

קיימות מספר ועדות רפואיות לעררים, כאשר בכל אחת מהן חברים שלושה רופאים מומחים שאינם עובדי המוסד לביטוח לאומי, וזאת כמפורט להלן:

• ועדה רפואית לעררים – נכות כללית.
• ועדה רפואית לעררים – נכות מעבודה.
• ועדה רפואית לעררים – ילד נכה.
• ועדה רפואית לעררים – שירותים מיוחדים לנכים קשים.
• ועדה רפואית לעררים – נפגעי פעולות איבה.
• ועדה רפואית לעררים – מס הכנסה.

על החלטת ועדת העררים הרפואית ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה תוך 60 יום מקבלת החלטתה, ובסוגיות משפטיות בלבד, להבדיל מסוגיות רפואיות. מדובר, למשל, במקרים שבהם החלטת ועדת העררים ניתנה תוך ניגוד אינטרסים, או שהיא ניתנה ללא הנמקה, או שהיא התעלמה מטענות מהותיות של התובע, וכיו"ב.

2. ערעור על החלטות פקיד התביעות

אופן הערעור על החלטות פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי נקבע לפי תוכן החלטתו, וזאת כפי שיוסבר להלן.

א. ערעור על החלטות פקיד תביעות לגבי אי כושר לעבוד

על החלטות פקיד התביעות לגבי אובדן הכושר לעבוד במסגרת תביעה לקבלת גמלת נכות כללית, כגון החלטות לפיהן לא אבד לתובע הכושר לעבוד, או שהכושר שלו לעבוד אבד בפחות מ-50%, או שדרגת אי הכושר שלו אינה עולה על 74% – ניתן להגיש את הערר בפני ועדת נכות (עררים), וזאת תוך 60 יום מקבלת החלטת פקיד התביעות.

ועדת נכות (עררים) מורכבת מ-2 או 3 מומחים במקצועות התעסוקה, השיקום, והרפואה.

על החלטת ועדת נכות (עררים), בנושא אי כושר ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה תוך 60 יום מקבלת החלטתה, ובשאלות משפטיות בלבד.

ב. ערעור על החלטות פקיד תביעות בפני ועדת התביעות

על החלטות פקיד התביעות בתביעות לקצבאות הבאות נכות כללית (למעט קביעת אי כושר לעבוד), ילד נכה, נכות מעבודה, דמי פגיעה, דמי תאונה, תלויים בנפגעי עבודה, שירותים מיוחדים, אבטלה, תשלום עבור שירות מילואים, קצבת ילדים, אימהות (כגון דמי לידה או גמלה לשמירת הריון), קצבת זקנה, קצבת אזרח ותיק, וקצבת שאירים – ניתן להגיש בקשה לבדיקה מחודשת של החלטות אלו בפני ועדת התביעות האזורית, וזאת תוך 6 חודשים ממועד קבלת ההחלטה של פקיד התביעות.

כדי לפנות לועדת התביעות, יש למלא ולהגיש טופס בל/910 – טופס פניה לועדת תביעות.

חברי ועדת התביעות האזוריות הינם אנשי ציבור שמונו על ידי מועצת הביטוח הלאומי.

דיוני ועדות התביעה האזוריות מתקיימים בסניפי הביטוח הלאומי בתל אביב, ירושלים, חיפה ובאר שבע, פעם בחודש, ללא נוכחות הפונה, ויכולים לפנות אליהן אזרחים מכל הארץ.

יודגש כי ועדת התביעות דנה אך ורק בהחלטות פקיד התביעות בלבד, ואף זאת רק בנושאים שפורטו לעיל.

שימו לב:

ניתן להגיש ערעור על החלטות בנושאים אלו גם בפני בית הדין לעבודה, ותוך 12 חודשים ממועד קבלת ההחלטה, כך שהפניה לועדת התביעות יכולה להוות שלב מקדים לפני הפניה לבית הדין לעבודה. כלומר, הזכות להגיש ערעור על החלטת פקיד התביעות בנושאים אלו בפני בית הדין לעבודה נשמרת גם במקרה של פניה לוועדת התביעות. יחד עם זאת, עצם הפניה לוועדת התביעות איננו דוחה את המועד להגשת הערעור בפני בית הדין לעבודה, ועל כן יש להקפיד להגיש אותו במועד, ותוך 12 חודשים מיום קבלת ההחלטה של פקיד התביעות, כאמור.

בנוסף, ועדת התביעות איננה מוסמכת לשנות את החלטת פקיד התביעות. לפיכך, ככל שועדת התביעות החליטה שעל פקיד התביעות לשקול מחדש את המלצתו, אזי החלטה זו הינה בגדר המלצה בלבד לפקיד התביעות, שאיננה מחייבת אותו.

ג. ערעור על החלטות פקיד תביעות לגבי גמלת סיעוד

מי שהגיש תביעה לגמלת סיעוד ומעוניין לערער על החלטת פקיד התביעות לגבי דחיית התביעה שלו או לגבי רמת התפקוד שנקבעה לו, זכאי לפנות לוועדה מייעצת וזאת תוך 60 יום מקבלת החלטת פקיד התביעות.

כיום קיימות וועדות מייעצות בחיפה, רמלה, ובאר שבע.

הוועדה המייעצת מורכבת מרופא ואחות שאינם עובדי הביטוח הלאומי. במסגרת הדיון בבקשה, הועדה המייעצת תבדוק שוב את מצבו של התובע, ותייעץ לפקיד התביעות האם לשנות את החלטתו. רמת הזכאות של התובע יכולה רק לגדול או להישאר על כנה כתוצאה מהערעור, כך שבכל מקרה היא לא תופחת.

במסגרת הערעור שניתן להגיש בפני הועדה המייעצת, על התובע לפרט את הסיבות לערעור, ולציין האם הוא מעוניין שהדיון יתקיים בנוכחותו או בנוכחות מישהו מטעמו, או שהוא שהדיון יתקיים שלא בנוכחותו, ויסתמך על המסמכים שצורפו לערעור בלבד.

אם החלטת פקיד התביעות נותרה ללא שינוי, או אם מעוניינים לערער על החלטה בעניין גמלת הסיעוד שאינה קשורה לרמת התפקוד, ניתן לערער עליה לבית הדין האזורי לעבודה.

בנוסף, מי שאושרה לו זכאות לגמלת סיעוד אך הוא איננו שבע רצון משירותי הסיעוד שנקבעו לו או מהחלטת המוסד לביטוח לאומי לגבי תשלום גמלת הסיעוד בכסף, רשאי להגיש השגה על כך בסניף שהוא משוייך אליו.

ד. ערעור על החלטת פקיד תביעות לגבי גמלת ניידות

לצורך קבלת קצבת הניידות מהמוסד לביטוח הלאומי, על התובע להיבדק תחילה על ידי הועדה הרפואית של משרד הבריאות לקביעת מוגבלות בניידות, ורק לאחר מכן עליו להגיש בפני המוסד לביטוח לאומי את התביעה לקבלת קצבת הניידות.

לפיכך, מי שמעוניין לערער על החלטת פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי לגבי קצבת הניידות, רשאי לערער עליה בפני בית הדין האזורי לעבודה תוך 12 חודשים ממועד קבלת ההחלטה.

ואילו מי שמעוניין לערער על החלטת הועדה הרפואית של משרד הבריאות לקביעת מוגבלות בניידות, צריך להגיש ערר בפני ועדת הערר לניידות של משרד הבריאות תוך 60 יום מקבלת ההחלטה, ואז הוא יוזמן לבדיקה רפואית נוספת. על החלטת הועדת הערר ניתן לערער בפני בית המשפט המחוזי.

מי שעבר ועדה רפואית או ועדה רפואית לעררים לקביעת מוגבלות בניידות, ומעוניין להיבדק שוב בעקבות החמרה במצבו הרפואי, רשאי להגיש בקשה לעבור ועדה רפואית נוספת.
אם חלפו לפחות 42 חודשים מהבדיקה בוועדה הרפואית הקודמת, הוא רשאי להגיש בקשה לבדיקה נוספת גם אם לא חלה החמרה במצב הרפואי.

ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בפני בית הדין לעבודה

ניתן לערער על החלטות שונות של גופי המוסד לביטוח לאומי, כגון החלטות ועדות העררים של המוסד או החלטות פקיד התביעות של המוסד, בפני בית הדין האזורי לעבודה, אם כי רק לגבי סוגיות משפטיות בלבד, להבדיל מסוגיות רפואיות, וזאת כפי שהוסבר לעיל.

את התביעה יש להגיש תוך 12 חודשים ממועד קבלת ההחלטה, למעט תביעה כנגד החלטה לגבי דמי מזונות, שאותה יש להגיש תוך 6 חודשים ממועד קבלת ההחלטה.

כיום קיימים בתי דין אזורים לעבודה בירושלים, תל אביב (למעשה עבר לבת ים), חיפה, נוף הגליל, ובאר שבע.

על פסק הדין של בית הדין האזורי לעבודה, ניתן לערער בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מקבלת פסק הדין.