הגשת תביעת גמלת ילד נכה

נכון לשנת 2023, ישנם 5 שיעורים שונים של גמלת ילד נכה, שנקבעים, בין היתר, לפי רמת התפקוד של הילד, מידת תלותו בעזרת הזולת, וטיפולים רפואיים שהוא זקוק להם:

50% (1,676 ₪); 100% (3,295 ₪); 112% (3,882 ₪), 188% - 6,194 ₪, ו-235% (7,873 ₪).

במקרים מסוימים ניתן לקבל גם תוספת לגמלה.

מהם תנאי הזכאות לקבלת גמלת ילד נכה?

גמלת ילד נכה ניתנת לילד שעונה על כל תנאי הזכאות הבאים:

(1) הילד סובל מליקוי מסוים

הילד סובל מאחד הליקויים שמפורטים להלן:

• ילד מגיל הלידה עם תסמונת כרומוזומלית, לרבות תסמונת דאון.
• ילד מגיל הלידה עם ירידה בשמיעה.
• ילד מגיל 3 חודשים שזקוק להשגחה של אדם אחר כדי למנוע מצבי סיכון לעצמו או לאחרים באופן שחורג מאד לגילו.
• ילד מגיל 3 חודשים, ולעתים כבר מגיל הלידה, שזקוק לטיפול רפואי מיוחד או קבוע.
• ילד מגיל 3 חודשים עם לקות ראייה.
• ילדי מגיל 3 חודשים עם פסיכוזה, לקות על רצף האוטיזם, או מצב פסיכיאטרי התנהגותי דומה.
• ילד מגיל 3 חודשים עד גיל 3 עם עיכוב התפתחותי, שלא מבצע את רוב הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגב שבני גילו מסוגלים לבצע.
• ילד מגיל 3 שנים עם היעדר מוחלט של תקשורת מילולית שזקוקים לסיוע בתקשורת
• ילד מגיל 3 שנים (או קצת לפני כן) שתלוי הרבה יותר מבני גילו בעזרה של אדם אחר לביצוע פעולות היום-יום (להתלבש, לאכול, להתרחץ, להתנייד בבית, ולשמור על היגיינה אישית).

(2) הילד נמצא בישראל

הילד צריך להימצא בישראל כדי לקבל את הגמלה.

ככל שילד מקבל גמלה נאלץ לצאת לחו"ל, הוא יהיה זכאי לקבלת תשלום הגמלה למשך 3 חודשים נוספים לאחר יציאתו לחו"ל, ובתנאי שהוא קיבל את הגמלה לפחות חודשיים לפני יציאתו לחו"ל.

במקרים החריגים הבאים, הילד יהיה זכאי להמשך תשלום הגמלה גם מעבר ל-3 החודשים:

• טיפול רפואי: אם מדובר בטיפול רפואי שלא ניתן לקבלו בארץ או שאין מספיק נסיון למתן אותו טיפול בארץ, הגמלה תשולם למשך 24 חודשים.
• שליחות לחו"ל מטעם מעסיק ישראלי: אם מדובר בילד של הורה שיצא לשליחות בחו"ל מטעם מעסיק ישראלי, והמעסיק הישראלי גם ממשיך לשלם עבורו דמי ביטוח לאומי, הגמלה תשולם למשך 24 חודשים.
• שליחות לחו"ל מטעם המדינה: אם מדובר בילד של הורה שיצא לשליחות בחו"ל מטעם המדינה (כגון שליחות מטעם משרד החוץ), הגמלה תשולם למשך כל תקופת השליחות.

(3) הילד הינו ילדו של מבוטח תושב ישראל

הילד צריך להיות ילדו של תושב ישראל שמבוטח בביטוח הלאומי או של מי שהיה מבוטח כזה ונפטר בהיותו תושב ישראל.

אם מדובר בילד שהינו עולה חדש, שעלה לארץ ללא הוריו, יתכן שהוא יהיה זכאי לגמלה וזאת בתנאי שהוא עלה לארץ עם האפוטרופוס שלו, או עם אחד מבני משפחתו הבאים: אח, אחות, סבא, סבתא, דוד, או דודה.

(4) הילד מתגורר בבית משפחתו

מאחר שגמלת הילד הנכה נועדה לעודד הורים ולאפשר להם לטפל בילד בחיק המשפחה, הגמלה ניתנת בעיקר עבור ילד שמתגורר עם משפחתו.

לפיכך, הורה ביולוגי לילד נכה שמתגורר במשפחת אומנה, למשל, איננו זכאי לקבלת גמלת ילד נכה.

גם משפחת האומנה של ילד בעל צרכים מיוחדים איננה זכאי לקבל גמלת ילד נכה, אולם היא זכאית לקבל דמי אחזקה מוגדלים ממשרד הרווחה עבור הילד.

עם זאת, ילד ששוהה במוסד עם שירותי ריפוי, סיעוד או שיקום בתנאי פנימיה, זכאי החל מינואר 2022 לגמלת ילד נכה חלקית. אם ההורים נושאים לבדם בכל הוצאות אחזקת הילד במוסד, הגמלה אף תשולם במלואה.

בנוסף, ילד שמאושפז בבית חולים לצרכי ריפוי או שיקום יהיה זכאי לקבלת גמלה למשך שנה מיום האשפוז. בתום השנה זכאותו לגמלה תיבדק מחדש בהתאם לסיבות האשפוז.

(5) הילד אינו מקבל גמלת ניידות מהמוסד לביטוח לאומי

לא ניתן לקבל גמלת ילד נכה וגמלת ניידות בו זמנית, ועל כן על ההורים לבחור ביניהם.

עם זאת, ניתן לקבל את שתי הגמלות יחדיו בכל אחד מהמקרים הבאים:

• הועדה הרפואית קבעה לילד לפחות 80% מוגבלות בניידות.
• הוועדה הרפואית קבעה שהילד זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו
• הוועדה הרפואית קבעה שהילד אינו מסוגל ללכת בכוחות עצמו עקב ליקוי בגפיו התחתונות, וכי עקב מוגבלותו הוא גם לא מסוגל להשתמש בכיסא גלגלים
• במשפחה יש שני ילדים שזכאים לגמלת ילד נכה או ילד אחד שזכאי לגמלת ילד נכה וילד שני שזכאי לגמלת ניידות

אופן הגשת התביעה לקבלת גמלת ילד נכה

כדי לקבל גמלת ילד נכה, יש להגיש את נוסח התביעה בצירוף המסמכים הנלווים הנדרשים באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי או באמצעות שיגור המסמכים בדואר או בפקס לסניף הביטוח הלאומי שקרוב למקום המגורים של המבוטח.

התביעה צריכה להיות מוגשת על ידי הורה שהילד גר עמו, או האפוטרופוס שלו, או מי שמחזיק אותו בפועל.

להלן פירוט המסמכים שיש להגיש לצורך קבלת גמלת ילד נכה:

• טופס בל/ 7821 - תביעה לגמלת ילד נכה.
• תעודה רפואית וסיכומי מחלה שכוללים את פירוט הטיפולים הרפואיים ומועדיהם.
• מסמכים שמאשרים את לימודיו של הילד בגן או בבית ספר, וחתומים על ידי המוסד החינוכי. אם מדובר בילד עד גיל 6 שאינו נמצא במסגרת חינוכית, ניתן להביא אישור על טיפול התפתחותי, חתום ומאושר על ידי גורם מוסמך (כגון מנהל המכון נותן הטיפול).
• העתק תעודת זהות של מגיש התביעה כראיה להחזקתו בילד.
• טופס בל/3311 – בקשת מידע ילד נכה/שירותים מיוחדים. טופס זה מכיל פרטים לגבי סידורי הסעת הילד למסגרת החינוכית שלו, סידורי אכילה ושתייה, היגיינה אישית (שליטה בצרכים), עצמאות הילד (האם מסוגל להישאר לבד), התקפים רפואיים, התנהגות הילד (קשב וריכוז, משמעת, גבולות, קשר עם אחרים) ועוד.
• טופס בל/7112 – כתב ויתור סודיות.

אופן בירור התביעה לקבלת גמלת ילד נכה

עקרונית, כדי לקבל גמלת ילד נכה, על הילד לעבור ועדה רפואית של הביטוח הלאומי.

קיימות שתי ועדות רפואיות לילדים נכים: עד גיל 3 ומעל גיל 3.

אולם, ההורים רשאים לבקש שהמוסד לביטוח לאומי יקבל את ההחלטה בתביעתם על סמך מסמכים רפואיים בלבד, ללא צורך בזימונו של הילד לבדיקה בוועדה רפואית, ובמקרה כזה, עליהם לציין זאת בטופס התביעה ( יש לקחת בחשבון שייתכנו מקרים חריגים שבהם המוסד לביטוח לאומי בכל זאת ייזמן את הילד לועדה הרפואית, למרות בקשת ההורים).

אם ההורים לא ביקשו לוותר על הועדה הרפואית, הילד יזומן אליה על ידי המוסד לביטוח רפואי. במקרה כזה, על הילד להגיע לוועדה בליווי הוריו, שגם רשאים להגיש בפניה מסמכים חדשים שטרם הוגשו על ידם במצורף לכתב התביעה.

במסגרת הועדה הרפואית, הילד ייבדק על ידי רופא מומחה, שגם ישאל את הוריו שאלות אודותיו.

בסיום הועדה, ההורים יתבקשו לחתום על פרוטוקול הועדה שכולל את כל הדברים שנאמרו בה, ולאשר שהדברים שנכתבו בו אכן נאמרו.

החלטת המוסד הלאומי בתביעה, בצירוף פרוטוקול הועדה הרפואית, תישלח תוך 45 יום ממועד קבלת התביעה וכל המסמכים הנדרשים.

אם התביעה התקבלה, הגמלה תועבר לחשבון הבנק של הזכאים בכל 28 לחודש קלנדארי, החל מהחודש שבו הוגשה התביעה. ניתן לקבל את הקצבה גם באופן רטרואקטיבי עד שנה אחורה לפני מועד הגשת התביעה אם יסתבר לפי המסמכים הרפואיים שהוגשו שהתנאים לקבלת הגמלה התקיימו כבר בתקופה זו.