בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995, בפרק ו' שכותרתו "ביטוח נפגעי תאונות", נקבעו התנאים לתשלום "דמי תאונה" ל"מבוטח" תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל פרישה, שאירעה לו "תאונה" המוגדרת כ"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד" (סעיף 150 לחוק).
לפי העולה מדברי ההסבר להצעת חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס' 34), תשל"ט – 1979 הייתה מטרתו המוצהרת של החוק "… לשלם דמי תאונה רק למבוטח שאירעה לו תאונה, להבדיל ממחלה…". זכאות המבוטח לדמי תאונה, מותנית, בין היתר, בכך ש"אבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי" (סעיף 151 לחוק). ותקופת התשלום של דמי תאונה "… לא תעלה על 90 יום רצופים החל ביום שלאחר יום התאונה ולא יותר מ-90 יום במהלך שנת כספים אחת" (סעיף 152 לחוק). גובה דמי התאונה המשולמים לנפגע משתנה לפי סוג המבוטח. שכיר או עצמאי מקבלים דמי תאונה בגובה 75% מהכנסתם ברבע השנה שקדם לתאונה. עקרת בית או מבוטח אחר מקבלים דמי פגיעה בגובה 25% מהסכום הבסיסי. בפסק דין עבל (ארצי) 163/07 מירב בניטה נ' המוסד לביטוח לאומי, נדון סעיף 151(ב) לחוק הקובע כי תנאי לזכאות הינו בדיקה רפואית של התובע בתוך 72 שעות מרגע התאונה או תוך שבועיים אם המצב הרפואי התגלה לאחר 72 שעות מרגע התאונה. במקרה זה טענה התובעת כי קבעה תור לבדיקה בקופת החולים בתוך 72 השעות האמורות אך בשל אילוצי קופת החולים מועד הבדיקה נקבע לאחר מועד 72 השעות. בית הדין קבע כי המטרה של ההוראה הינה לאפשר למוסד לביטוח לאומי לבחון את מהימנות התביעה ולפיכך קבע כי מדובר בתנאי הכרחי ובלעדיו לא תוכר התביעה ולפיכך דחה את התביעה. בפסק דין עבל (ארצי) 332/06 המוסד לביטוח לאומי נ' שי מורד, נדון בהרחבה סעיף 155 לחוק הקובע כי מבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי גם מקום בו הוא זכאי לפיצוי ממקור אחר (פרט לפקודת הנזיקין) לרבות חיקוק אחר או פוליסת ביטוח, קרן פנסיה וכיוצב'. בית הדין קבע כי בתקופת הזכאות לימי מחלה לא ניתן לקבל פיצוי ורק לאחר סיום קבלת דמי המחלה הוא יהיה זכאי לפיצוי מכוח הוראת חוק דמי מחלה, קביעה דומה נעשתה אף לגבי פיצוי מכוח פוליסת ביטוח.
נראה כי קיימות מגבלות רבות על הזכאות לדמי תאונה, אך יחד עם זאת במקרים רבים כאשר אין מדובר בתאונת עבודה ולא מדובר בנכות משמעותית המקנה זכאות לנכות כללית, הגשת תביעה לדמי תאונה יכולה ליתן מזור מסוים.
דוד סער, עו"ד ביטוח לאומי
