ועדות רפואיות ביטוח לאומי – יצוג עורך דין ביטוח לאומי
מאת: עו"ד דוד סער
אילו סוגי ועדות רפואיות מתבצעות במוסד לביטוח לאומי?
הביטוח הלאומי מבטיח לאזרחי ותושבי המדינה ליווי ותמיכה על פי קריטריונים קבועים מראש ובמצבים משתנים כמו תאונות עבודה, אובדן כושר עבודה, נכות כללית, קושי בניידות ועוד. לפי הגמלה שמבקש התובע לקבל מהמוסד לביטוח לאומי, תיקבע לו ועדה רפואית שתבחן האם הוא באמת זכאי לה ובאיזה היקף. ישנם מספר סוגים של ועדות רפואיות בביטוח לאומי והן:
ועדה רפואית נכות כללית
המטרה של ועדה רפואית נכות כללית היא לקבוע את אחוזי הנכות של התובע, וכן גם את כושרו של התובע לעבוד ולהשתכר. בתום הועדה תיקבע דרגת אי כושר השתכרות שעל פיה יכול התובע לקבל קצבאות והטבות מהביטוח הלאומי. במסגרת הוועדה יערכו לתובע בדיקות רפואיות לקביעת אחוזי נכות כך שאת כל הליקויים הרפואיים מהם הוא סובל יסכמו לכדי אחוזי נכות ודרגת אי כושר לעבוד.
ועדה רפואית פטור ממס הכנסה
מי שנקבע לו אחוזי נכות בשיעור 90% ומעלה (נכות משוקללת) לתקופה העולה על 185 ימים, יהיה זכאי לפטור ממס הכנסה. כדי לקבל את ההטבה יש לעבור ועדה רפואית או מספר ועדות רפואיות לצורך קבלת ההטבה.
ועדה רפואית ניידות
אנשים בעלי מוגבלות בניידות מרמה מסוימת זכאים לסיוע מהביטוח הלאומי בצורת גמלת ניידות, בין אם הם מחזיקים ברכב ובין אם לא. לצורך הקביעה הזו יש לעמוד בפני ועדה רפואית ניידות אשר תבצע בדיקה ותיקבע את דרגת הנכות לצורך קבלת קצבת ניידות.
ועדה רפואית גמלת ילד נכה – ועדה רפואית קצבת ילד נכה
ועדה רפואית לילד נכה מתבצעת כמובן בליווי הוריו וילד אינו נדרש להגיע לבדו. במהלך הוועדה הרפואית לקבלת גמלת ילד נכה, ייבחנו הטיפולים שהוא מקבל, הקשיים שלו והאבחנות הרפואיות בענייניו. הוועדה תבדוק ילדים מתחת לגיל 3 במקרים של עיכוב התפתחותי ומעל גיל 3 על תלותם באדם אחר, לרבות הסיכון שיש בהתנהגות הילד. בדיקה של ילדים ע"י ועדות רפואיות ביטוח לאומי היא נושא מורכב ועל כך ניתן להרחיב עוד רבות.
ועדה רפואית תאונת עבודה – ועדה רפואית לקביעת דרגת נכות מעבודה
ועדה רפואית לקביעת דרגת נכות מעבודה תקבע מהי דרגת הנכות המגיעה לתובע בעקבות פציעה או מחלה שנגרמו במסגרת עבודתו. הנכות תיקבע בהתאם להוכחת הקשר הסיבתי בין הפציעה או המחלה לבין הליקויים שמהם סובל התובע ואשר הוכרו על ידי הביטוח הלאומי כפגיעות מעבודה.
ועדה רפואית שירותים מיוחדים
ועדה זו מטרתה לקבוע עד כמה התובע תלוי באנשים אחרים כדי לנהל שגרת חיים תקינה. פעולות כמו להתקלח, להתלבש, להתנייד, להכין אוכל, לקחת תרופות באופן עצמאי ועוד, הן פעולות שנכללות בשגרה תקינה והן נקראות "פעולות יומיומיות". פעולות נוספות הנכללות הן טיפול במשק הבית ופעולות פרטיות כמו לבוש והתפנות. בתום הוועדה יקבע הרופא מהי מידת התלות של התובע באדם אחר, ומהי מידת יכולתו לבצע את הפעולות היומיומיות הנ"ל, ובהתאם תחושב לו קצבת שירותים מיוחדים.
ועדות רפואיות ביטוח לאומי - איך זה עובד?
ועדות רפואיות ביטוח לאומי הן אומנם חלק מתהליך התביעה הכולל, אך גם בתוך הוועדות עצמן ישנם שלבים שכדאי להכיר:
- שלב 1 - בדיקת החומרים והגשתם: לפני שתיכנסו לחדר שבה מתכנסת הוועדה, חבריה יעיינו במסמכים הרפואיים שהגשתם במסגרת התביעה. למסמכים אלו חשיבות מכרעת בבחינת התביעה, ולכן חשוב מאוד לפני הגשת התביעה לאסוף את כל המסמכים הרפואיים ולפנות לרופאים מומחים נוספים לצורך עיבוי ושדרוג החומר הרפואי המוגש לוועדה הרפואית. פעולות הכנה אלו נעשות בדרך כלל בסיועו של עורך דין ביטוח לאומי המתמחה בתביעות מול ביטוח לאומי.
- שלב 2 - שלב ההיכרות: בשלב זה חברי הוועדה יוצגו בפניכם כאשר לרוב מדובר על רופא ומזכיר. אם ישנה היכרות בינכם לבין רופא הוועדה, יהיה עליכם להגיע לוועדה אחרת כדי לוודא שתוצאותיה אינן מוטות. במקביל, אתם תצטרכו להציג את עצמכם עם תעודת זהות בפני הוועדה.
- שלב 3 - הצגת המקרה: בשלב זה יהיה עליכם או על עורך הדין המייצג אתכם להציג את אותם ליקויים רפואיים שבשמם אתם דורשים נכות, וכמובן - את ההשפעה שלהם על שגרת החיים שלכם. במסגרת הוועדה הרפואית תוכלו להציג מסמכים רפואיים נוספים שלא צורפו לתביעה.
- שלב 4 - בדיקה רפואית: הבדיקה הרפואית שיעשה הרופא מטרתה תהיה לאמת את הליקויים שהוצגו ולא נועדה כדי לקבוע צורת טיפול. בזמן הבדיקה ניתן להכניס מלווה מטעמכם שיהיה איתכם בחדר, וברוב המקרים המלווה הוא עורך דין ביטוח לאומי שנמצא עם התובע בחדר ומציג את בעיותיו הרפואיות בפני הוועדה הרפואית.
- שלב 5 - סיכום הוועדה: בשלב זה תתבקשו לעזוב את החדר והרופא יסכם את ממצאיו לאוזני המזכיר, שירשום את המסקנות בפרוטוקול. הרופא יקבע את אחוזי הנכות ואת מועד תחילת הנכות.
את החלטת הוועדה תקבלו בצורה מסודרת לצד עותק של פרוטוקול הוועדה, וכלל המסמכים לרבות פרוטוקול הוועדה נמצאים באזור האישי שלכם באתר ביטוח לאומי.
זכויות ועובדות שכדאי להכיר לפני ועדות רפואיות ביטוח לאומי
יש סעיפים בחוק שמטרתם להבטיח שהוועדה הרפואית תהיה נגישה ומקלה ככל הניתן על התובע, מתוך הנחה שמדובר על אדם הסובל מליקויים רפואיים המשבשים את שגרת חייו. הינה כמה מהדברים שכדאי להכיר:
- אם אתם מתקשים להבין את השפה או שיש לכם נכות כלשהי המקשה על תקשורת עם אחרים (כמו עיוורון או חרשות), אתם זכאים לנציג שילווה אתכם בתרגום מהלך הוועדה.
- אם אתם נדרשים לתחבורה ציבורית כדי להגיע אל הוועדה או לתחבורה מותאמת למצבכן הרפואי, זכותכם לקבל החזר הוצאות על כך.
- ייתכן שהוועדה תפנה אתכם לבדיקות רפואיות חיצוניות בהתאם לשיקול הדעת של הרופא הבודק. במקרים כאלו אתם זכאים לקבל את תוצאות הבדיקות בזמן אמת ולא להמתין עד לסיכום הוועדה כדי לדעת את תוצאותיכם.
- הרופא רשאי לשאול אתכם שאלות כראות עיניו לגבי מצבכם הרפואי. חשוב לשים לב ששאלות אלו אינן חורגות מהגבולות הרלוונטיים של הוועדה. במקרים כאלו נוכחות של עורך דין ביטוח לאומי היא קריטית.
- ייתכן שתופנו למספר ועדות רפואיות שונות בהתאם למספר הליקויים שמהם אתם סובלים, אך אחוזי הנכות ישוקללו כולם יחד לנתון אחד.
למה כדאי להיעזר בשירותיו של עורך דין ביטוח לאומי
החוק כאמור אינו מחייב כל אדם שתובע את הביטוח הלאומי להיות מיוצג על ידי עורך דין, עם זאת יש לכך חשיבות מאוד גדולה שנובעת מהכוח שיש לוועדה הרפואית על המשך שגרת חייו של התובע. להלן מספר דוגמאות הממחישות את הצורך במעורבותו של עורך דין ביטוח לאומי בתהליך:
- ייעוץ לפני הגשת התביעה - עורך דין ביטוח לאומי ידע לבחון את הנסיבות שבגינן אתם מעוניינים להגיש תביעה ולהבין מהי האסטרטגיה הנכונה לתביעה שלכם, אילו מסמכים יש להמציא לקראת הוועדה ואילו טיעונים יש להשמיע בפניה כדי למצות את מלוא הזכויות שלכם.
- ליווי של עורך דין ביטוח לאומי במסגרת ועדות רפואיות של ביטוח לאומי הוא גורם מרגיע ומכווין שימנע מכם לבצע טעויות שנובעות מחוסר הבנה של המערכת. הנוכחות שלו בוועדה עצמה לא רק מרגיעה אלא גם שומרת על מיקוד בתלונות העיקריות שלכם ומגנה עליכם מפגיעות כאלו ואחרות שאתם כלל לא מודעים אליהן.
- עורך דין ביטוח לאומי מחזיק בניסיון בייצוג תובעים מול הוועדות הרפואיות ולכן ידע להכווין אתכם בדיוק כיצד להתנהל ומה לומר מרגע הגעתכם לוועדה ועד היציאה ממנה. חשוב לזכור שההתנהלות כולה צריכה להיות תואמת את הליקויים הרפואיים שמהם אתם סובלים וללא הכוונה ממוקדת הסיכוי לטעויות הוא גדול מאוד.
- התלונות שמוצגות בפני הוועדה הרפואית הן חשובות ומציגות את נקודת מבטו של התובע. עם זאת, הן סובייקטיביות והוועדה נוטה פחות להסתמך עליהן, אלא על "ההוכחות בשטח" להשלכות שלהן. עורך הדין ידע לדלות מהתלונות שלכם טיעונים משפטיים ורפואיים תקפים שישפיעו על החלטת הוועדה בהתאם לדרישותיכם.
שאלות ותשובות בנושא ייצוג עורך דין ביטוח לאומי בוועדה רפואית
- מתי כדאי להגיש תביעת נכות לביטוח לאומי?
תשובה: המועד הנכון ביותר להגשת תביעת נכות לביטוח לאומי הוא לאחר שיש בידכם מסמכים רפואיים עדכניים בכל תחומי הפגימות מהן אתם סובלים. לא כדאי להגיע לוועדות ביטוח לאומי בלי מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על מצבכם הרפואי הלקוי. ללא מסמכים רפואיים עדכניים ומתאימים, ועדה רפואית של ביטוח לאומי עשויה לקבוע לכם נכות נמוכה מזו שיש לכם, כזו שלא משקפת את מצבכם הרפואי, והדבר עשוי לגרום לכם עוול.
- מה שכר הטרחה של עורך דין ביטוח לאומי
תשובה: שכר הטרחה של עורך דין ביטוח לאומי קבוע בחוק, ולכן יהיה זהה בין כל עורכי הדין. אם שכר הטרחה הוא זהה או לכל הפחות דומה, כדאי מאוד לבחור בעורך דין ביטוח לאומי מנוסה וותיק בעל ניסיון רב בייצוג בוועדות רפואיות.
- איך אפשר להגיש תביעות לביטוח לאומי
תשובה: כיום, ניתן להגיש תביעות לביטוח לאומי דרך האזור האישי באתר הביטוח הלאומי. מדובר באתר נוח וידידותי למשתמש, וגם עורך דין ביטוח לאומי עושה בו שימוש במסגרת תביעות המוגשות לביטוח לאומי.
- יש לי שאלות בנושא ביטוח לאומי ואי אפשר להשיג את ביטוח לאומי – מה עושים?
תשובה: באזור האישי באתר ביטוח לאומי ישנה אפשרות לשלוח שאלות ולקבל תשובות מהירות. יש לפנות לרובריקה "צור קשר" באזור האישי, לבחור במחלקה הרצויה (נכות כללית, נכות נפגעי עבודה וכיוצ"ב), לרשום את השאלה או את הבקשה, ולחכות יום-יומיים לתשובה. מניסיון, מדובר בכלי יעיל ביותר שעושה את החיים קלים.
- האם יש התיישנות בתביעות של ביטוח לאומי?
תשובה: אכן יש התיישנות בתביעות נגד ביטוח לאומי, אך לא מדובר על תביעות שחוסמות לגמרי אפשרות להגיש תביעה, אלא מדובר על התיישנות של התקופה הרטרואקטיבית שניתן יהיה לקבל. עפ"י חוק הביטוח הלאומי, לא ניתן לקבל זכויות וקצבאות מעבר לשנה אחורה לפני מועד הגשת התביעה, כך שככל שתגישו את התביעה מהר יותר, תוכלו לקבל מוקדם יותר את זכויותיכם.