החזר הוצאות עורך דין בתביעה ביטוח סיעודי

אף אדם אינו מעוניין להגיע למצב שבו הוא נזקק לעזרה סיעודית. זהו מצב מורכב אשר משפיע לא רק על האדם עצמו אלא גם על משפחתו, חבריו ורוב סביבתו הקרובה. כמו גם על שגרת החיים של האדם עצמו, אך בעיקר על המצב הכלכלי שלו, שכן טיפול באדם סיעודי עולה כסף רב.

כאשר אדם או בן משפחה קרוב נקלעים למצב סיעודי, הסבירות היא שמצב זה יימשך זמן ארוך וכי יהיה צורך למצוא מקורות אשר יממנו אותו, לרוב על-ידי תביעות לגופים השונים אשר באמצעותם ניתן לקבל גמלת סיעוד חודשית.

מתי כדאי להגיש תביעת ביטוח סיעודי

תביעת ביטוח סיעודי מומלץ להגיש מוקדם ככל האפשר. ככל שהתביעה תוגש מוקדם יותר, כך תוכל החברה הנתבעת לברר את מצבו של התובע במהירות ולהתחיל להעביר קצבה חודשית בהקדם ואף למנוע עיכובים מיותרים אשר יכבידו על התובע ועל משפחתו, שכן בתקופה זו יהיה עליהם לשאת בנטל הכספי בעצמם.

כאשר מתברר כי האדם הוא סיעודי, לאחר תאונה, בעקבות מחלה קשה או אפילו בשל מצב של הידרדרות נפשית, יש לאסוף את כל המסמכים הרלוונטיים, להתייעץ עם עורך דין תביעות סיעוד ולהגיש תביעות סיעוד לכל הגופים האפשריים.

המבחנים לתביעת סיעוד

תביעת ביטוח סיעודי מסתמכת על מבחן התלות המתייחס לשש פעולות היומיום. במבחן זה נקבעת יכולתו של התובע לבצע כל פעולה מתוך השש על-ידי ציון בין אפס (הנמוך ביותר) לשתיים. שש הפעולות הנבדקות הן:

  • ניידות – יכולתו של אדם להתנייד באופן עצמאי ללא תלות באדם אחר, הן בבית והן מחוצה לו.
  • קימה ושכיבה – היכולת לעבור בין המצבים השונים – עמידה, ישיבה ושכיבה, באופן עצמאי.
  • רחצה וגילוח – נבדקת היכולת להיכנס למקלחת או לאמבטיה ולהתקלח באופן עצמאי ללא עזרת הזולת.
  • לאכול ולשתות – בסעיף זה נבדקת היכולת לאכול או לשתות לבד מזון ושתייה שהוכנו לתובע, וכן גם יכולתו של התובע להכין באופן עצמאי אוכל עבורו.
  • לבוש – נבדקת היכולת להתלבש או להתפשט באופן עצמאי וללא עזרה.
  • שליטה על סוגרים – האם האדם שולט באופן מלא על הסוגרים (שתן וצואה).

קריטריון נוסף ונפרד לקביעת הזכאות לקצבת סיעוד הוא מצב נפשי – תשישות נפש או אלצהיימר.

תביעת ביטוח סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי

מרבית אוכלוסיית המדינה תהיה זכאית לתבוע קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. אדם אשר עבד והפריש כספים לביטוח לאומי, זכאי להגיש תביעות במצבים שונים וביניהם גם במצב סיעודי.

ביטוח לאומי קבע שש רמות שונות לקצבה סיעודית והן נקבעות בהתאם ליכולת של המבוטח לבצע את הפעולות שפורטו לעיל. בכל רמה ישנן אפשרויות לשעות טיפול בבית, לשירותי סיעוד שאינם בבית, לקצבה חודשית ולשירותים נוספים. ניתנת גם האפשרות לבחור בין שילוב השירותים והקצבה בהתאם לרמת הסיעוד שנקבעה.

לצורך הגשת תביעה יש למלא את טפסי התביעה ולצרף את כל המסמכים שיכולים להעיד על מצבו של המבוטח. לאחר קביעת רמת הסיעוד על ידי ביטוח לאומי, ניתן לבחור בין שירותי הסיעוד המגיעים לו תחת רמה זו, את השירות המתאים ביותר.

תביעת ביטוח סיעוד מקופת חולים

בכל קופת חולים קיימת האפשרות לרכוש ביטוח סיעודי באחד ממסלולי השב"ן של הקופה ללא הגבלת גיל. סכום הפיצוי במקרה תביעה נקבע בהתאם לשני פרמטרים והוא זהה בכל קופות החולים – גיל המבוטח בעת הצטרפותו לביטוח הסיעודי, והיכן שוהה המבוטח הסיעודי.

כמו כן, גמלת הסיעוד שתשולם באמצעות קופת החולים מוגבלת לחמש שנים בלבד והיא אינה ניתנת להארכה.

גם כאן כמובן יש צורך למלא את טופס התביעה, לצרף מסמכים רפואיים ולשלוח לחברת הביטוח המתאימה, שאליה שייכים חברי קופת החולים.

תביעת ביטוח סיעוד מחברת ביטוח – פוליסת ביטוח סיעודי

אדם אשר ברשותו ביטוח סיעודי פרטי באחת או יותר מחברות הביטוח, יוכל להגיש תביעת ביטוח סיעודי גם בערוץ זה. לצורך כך יש לבדוק מהם תנאי הפיצוי אשר להם הוא זכאי במסגרת הפוליסה – מהו סכום הפיצוי, מהי תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, מהו משך הפיצוי והאם יש סייגים והחרגות. לאחר מכן יש למלא את טופס התביעה של החברה ולצרף מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הבריאותי. יש לציין כי ייתכן וחברת הביטוח תשלח למבוטח רופא מטעמה שיבדוק את מצבו של הלקוח.

לאיזה זכויות זכאי מבוטח שיש לו ביטוח סיעודי

כאשר מוגשת תביעת ביטוח סיעודי התובע ובני משפחתו ממתינים לגמלה חודשית שאותה יקבלו דרך אחד או יותר מהגופים שנתבעו, בהתאם לתנאים הקבועים בכל אחד מהם. עם זאת, ישנן זכויות נוספות אשר להן יכול להיות זכאי התובע ובני משפחתו, שאינם קשורים לגמלה החודשית. למשל, קרוב אשר מסיע אדם סיעודי לבדיקות, סידורים ועיסוקים שונים, ייתכן ויוכל להוציא תו נכה בביטוח לאומי, אשר יקל עליו במציאת מקומות חנייה. כדי לבדוק מהן הזכויות העומדות לרשות אדם סיעודי או בני משפחתו, מומלץ לפנות לייעוץ אצל עורך דין ביטוח לאומי אשר בקיא בתחום, וידע לכוון את התביעה כך שימוצו גם זכויות נוספות.

האם כדאי לשכור את שירותיו של עורך דין תביעות סיעוד לצורך הגשת תביעת סיעוד

גמלה סיעודית, גם אם היא לתקופה קצרה של כמה שנים בודדות, היא עניין מורכב. כיוון שהאדם הסיעודי זקוק לתמיכה, לסיוע ואף לעזרה ברמת התפקוד היומיומי, בני המשפחה צריכים להתגייס למשימה ולבצע את כל הנדרש. יחד עם זאת, הם צריכים להגיש את כל התביעות לכל הגופים השונים ולייצג אותו מולם.

עורך דין תביעות ביטוח תפקידו לייצג את האדם הסיעודי בכל הדרוש הן מול ביטוח לאומי, הן מול קופת החולים והן מול הביטוחים הפרטיים, ובכך לפנות את הזמן, האנרגיה והמשאבים של בני המשפחה לטיפול בלבד. 

שכר טרחת עורך דין בתביעות סיעוד – תביעת ביטוח סיעודי

שכר טרחת עורך דין תביעת סיעוד משתנה כמובן בין המשרדים השונים, אך ישנם תנאים מקובלים בתחום. לרוב גובים סכום התחלתי של כמה אלפי שקלים לצורך פתיחת תיק, דמי ייעוץ, שעות עבודה וכדומה, ובנוסף עוד תשלום של 20% פלוס מע"מ מהתוצאה הסופית. לפיכך רוב התשלום הוא מתוך הקצבה ולא מכיסו של הלקוח.

תביעת ביטוח סיעודי לאחר שהמבוטח נפטר

ישנם מצבים שבהם תביעת ביטוח סיעודי תוגש לאחר פטירת המבוטח. מקרים שבהם הגשת התביעה התעכבה והחולה כבר נפטר, מקרים שבהם הטיפול מול הגופים השונים התארך מעבר לזמן הטיפול הרגיל ואפילו מקרים שבהם בני המשפחה לא ידעו על האפשרות לתבוע אלא רק לאחר מותו של החולה.

במצבים כאלה, התביעה תוגש בהתאם לנהלים הרגילים, ותיבחן כאילו הוגשה בזמן. עם זאת חשוב לציין, כי תביעת סיעוד ניתן להגיש עד שלוש שנים מהיום שבו אדם הוגדר סיעודי ולאחר מכן חלה תקופת התיישנות. לפיכך, מצב זה מצדיק אפילו יותר את הצורך את שירותיו של עורך דין תביעות ביטוח סיעודי.

שאלות ותשובות

מהי תקופת התיישנות בתביעת סיעוד?

תביעת סיעוד כפופה אף היא לתקופת התיישנות של שלוש שנים שלאחריהן לא ניתן לקבל פיצוי. חשוב לציין, כי גם לאחר שלוש שנים ניתן יהיה להגיש תביעת סיעוד, אך לא ניתן יהיה לקבל קצבת סיעוד לתקופה רטרואקטיבית העולה על 3 שנים. מדובר על עילת תביעה מתחדשת.

האם ניתן להגיש תביעה לכל אחד מהגופים השונים?

תביעת סיעוד היא במסלול קצבה, כלומר קצבה חודשית על עצם המצב הרפואי הסיעודי לעומת פיצוי שהוא החזר על בסיס קבלות. לפיכך, אם יש לאדם זכאות לגמלת סיעוד מכמה גורמים שונים, יוכל לקבל את הפיצוי ללא תלות או קיזוז שלהם.

מה הסכום שיהיה עלינו לשלם לעורך דין כדי לשכור את שירותיו?

כל מקרה הוא פרטני, ואין מקרה אחד דומה לאחר. אך באופן כללי, שכר הטרחה הנגבה מהלקוח בעת פתיחת התיק הוא כמה אלפי שקלים בודדים. שאר התשלום ייגבה כאחוז מתוך הקצבה שהצליח להוציא עבור הלקוח. נציין כי בעת המעמד מול חברות הביטוח השונות, ישנן מקרים שמשתלם יותר לשכור את שירותיו של עורך דין תביעת סיעוד כדי שתזכו בתשלום הקבוע המגיע לכם.

מי קובע את הזכאות לקצבת סיעוד?

בכל גוף שאליו תוגש התביעה ישנם קריטריונים ונהלים הקובעים את הזכאות לקצבה. לרוב, טפסי תביעה, מסמכים רפואיים וחוות דעת רפואיות יאפשרו לקבוע זכאות. במקרים אחרים יידרשו בדיקות נוספות, ולעיתים גם בדיקה בביתו של המבוטח על מנת להתרשם כיצד מתנהל בביתו, מי מתגורר יחד איתו, ועם אילו עזרים הוא נעזר ביום יום.

בבדיקה מטעם החברה הנתבעת, האם יכול להיות נוכח עורך דין או אחד מבני המשפחה?

בוודאי ואף רצוי ומומלץ! ברוב המקרים הבדיקה מתואמת מול בן המשפחה או מול עורך הדין, והוא מוזמן להיות נוכח בבדיקה ולשוחח עם הבודק. נוכחותו של עורך דין לתביעת ביטוח סיעודי בבדיקה מאפשרת לעשות בקרה ופיקוח על הבדיקה, ודואגת שהבדיקה תהיה אובייקטיבית ומקצועית.

מה הסיכוי של התביעה שלי?
השלימו את 3 השלבים בטופס ליחצו על הזמן שיחת הערכה ונחזור בהקדם!

    ממלאים את הפרטים ולוחצים על הכפתור

    דילוג לתוכן