משרד עורך דין

תביעות ביטוח בריאות

להערכת סיכויי תביעתך:

שם
דוא"ל
טלפון
הודעה
משרד עורכי דין - פרטי התקשרות

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 הינו חוק המבוסס על עקרונות השוויון והצדק אשר מסדיר את זכויותיהם של תושבי ישראל באשר לבחירת הצטרפותם לחברות באחת מקופות החולים על פי רצונם,  ולקבל במסגרת החברות כיסוי לסל שירותים רפואיים בסיסיים.

רובד נוסף הקיים במערכת הבריאות בישראל הינו הצטרפות בתשלום לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (שב"ן), אשר מעניקים כיסויים נוספים מעבר לכיסוי הבסיסי שמוענק מכח החוק, כגון "מכבי זהב", "כללית מושלם" וכיו"ב.

חסרונות

אולם לדאבוננו הרב, סל הבריאות המוענק במסגרת החוק ובמסגרת השב"ן אינו נותן מענה לצרכים מיוחדים, למחלות מורכבות וקשות ותרופות מיוחדות אשר אינן כלולות בסל ואשר במקרים רבים יכולות להציל חיים. לאור זאת, ולאור התייקרות שירותי הרפואה בארץ, מתעורר הצורך במקורות מימון זמינים ורחבים יותר. לשם כך קיים בארץ רובד נוסף של ביטוח בריאות פרטי, שהינו חוזה בין חברת ביטוח לבין מבוטח אשר מעניק כיסויים ביטוחיים רחבים יותר מהכיסויים הקיימים במסגרת החוק או השב"ן, כגון ניתוחים והשתלות בחו"ל, מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות וכיו"ב.

הקשיים

הניסיון מלמד כי בעת קרות המקרה וכאשר מתעורר הצורך לפנות לחברת הביטוח ו/או לקופת החולים בתביעה לקבלת טיפול רפואי כזה או אחר, או אישור לתרופה מסוימת וכיו"ב, פעמים רבות חברת הביטוח או קופת החולים מערימה קשיים על המבוטח ואף דוחה את התביעה כבר בשלב הראשוני בנימוק כזה או אחר, אשר לעיתים מתברר כבלתי מוצדק.

במקרים אלו, מומלץ לפנות לעורך דין אשר מתמחה בתחום הביטוח ובפוליסות ביטוח בריאות בפרט, אשר יוכל להעריך את סיכויי המבוטח ולייצגו בעת הצורך.

הניסיון שלנו

עו"ד דוד סער שימש בעבר בתפקידים בכירים בחברות הביטוח מהגדולות בענף, ומכיר מקרוב את הבעייתיות והמורכבות העומדות בפני המבוטח בבואו לממש את זכויותיו.

צוות משרד עורכי דין דוד סער מעניק ללקוחותיו את הטיפול המקסימאלי הנדרש למימוש זכויותיהם, לרבות הגשת תביעה וייצוג בערכאות בתי המשפט, ניהול מו"מ מול חברות הביטוח ועוד כיו"ב.

מאמרים נוספים בנושא:

ההבדל בין פיצוי לשיפוי בתשלומים בגין השתלה שנעשתה בניגוד לחוק

בית משפט העליון דן בבקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית משפט מחוזי, אשר דחה ערעור על פסק דין של בית משפט שלום, אשר קבע כי מבוטח אינו זכאי לפיצוי או שיפוי מחברת ביטוח, בגין השתלת כליה מתורם חי שביצע בחוץ לארץ, זאת לאחר שנקבע כי השתלת הכליה נעשתה בתמורה ובניגוד לאיסור הקבוע בחוק השתלת איברים (להלן – "החוק").

 

 

הסברים הניתנים לרוכש ביטוח חיים בעת נטילת משכנתא

בית משפט העליון דן בבקשת רשות ערעור על  פסק דין בית משפט המחוזי, אשר דחה ערעור על פסק דין של בית משפט שלום, אשר דחה תביעת לווה כנגד הבנק לאומי למשכנתאות (להלן – "הבנק"), לתשלום יתרת המשכנתא.

 

 

טיפול בגלי הלם האם נחשב ניתוח על פי תנאי הפוליסה

בית המשפט דן בתביעה לקבלת החזר כספי בגין טיפול בגלי הלם, על פי פוליסה לביטוח בריאות.

 

תקדים- הפניקס חויבה בפיצוי מבוטח בגין השתלת כליה

 

בתקדים של ביהמ"ש העליון נקבע,  כי לא ינתן שיפוי בגין השתלת אברים, אך חברת הביטוח תחויב בתשלום פיצוי בגין השתלת איברים. במקרה זה דובר על מבוטח בחברת הביטוח הפניקס, אשר רכש פוליסת ביטוח בריאות, הכוללת פרק שעניינו: פיצוי או שיפוי במקרים בהם נדרשת השתלת איברים בחו"ל.

 

היעדר זהות בין הפוליסה לחוזה הביטוח

 

בת.א (ת"א) 44754/08 יוליו שטרן נגד מנורה חברה לביטוח בע"מ מתאריך 13/05/2011 קבע בית המשפט כי אין כל זהות בין פוליסת הביטוח לבין חוזה הביטוח והאחרון יכול להיכרת בין הצדדים עוד בטרם הוצאה פוליסת הביטוח והכול בהתאם לתנאי חוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג – 1973.

 

הפעלת הפוליסה, אימתי?

המדובר בבני זוג שהיו אמורים לטוס לחו"ל ונאלצו לבטל את הטיסה עקב אשפוזו של הבעל, והם הגישו תביעה נגד חברת הביטוח לאחר שזו סירבה לפצותם עבור ביטול הנסיעה. ארבעה ימים לפני מועד הנסיעה המתוכנן חש התובע ברע, ויומיים לפני הטיסה פנה לקבלת טיפול רפואי באזור מגוריו, משם הופנה לבית החולים, שם אושפז במשך שבועיים.

 

 

הפרת חובת הגילוי המוטלת על מבטחת בביטוח בריאות

11.2.2011

בית משפט המחוזי בתל אביב, בבש"א (ת"א) גינדי טל כנגד מגדל חברה לביטוח ואחרים, אישר בקשה לתביעה ייצוגית כנגד חברות ביטוח, בשל הפרת חובת הגילוי המוטלת על מבטחת ליידע את המבוטחים, על השפעת פקודות הצבא בדבר שירות רפואי אזרחי.

 

פרשנות מונחים בפוליסת ביטוח בריאות


 

לאחרונה אנו רואים פרסומים רבים מטעם חברות הביטוח, המנסים לשכנע את הציבור להצטרף לביטוחי הבריאות, אותם מציעות חברות הביטוח, הכוללים, בין היתר, מימון עלות תרופות יקרות שאינן מצויות בסל הבריאות ו/או מימון ניתוחים או קבלת החזרים בגין ניתוח שבוצע בבי"ח ציבורי. יחד עם זאת, חשוב מאוד לשים לב כי הפוליסות המפרטות את התנאים להפעלתן, מנוסחות בצורה לאקונית ולא חד משמעית, המשאירה מקום לחברות הביטוח להתחמק מן התשלום בבוא העת.

 

ביקורת על ועדות החריגים של קופות החולים


כידוע, הטיפול לו זכאים אזרחי מדינת ישראל, מכוח היותם חברים ומבוטחים בקופות החולים השונות, מוגדר ב"סל הבריאות". כל טיפול אשר איננו מופיע בסל הבריאות, אין קופת החולים חייבת לממנו לחולה. יחד עם זאת, לא רבים האזרחים שיודעים שלכל קופה קיים מנגנון בדמות ועדת חריגים, אשר ניתן להגיש אליה בקשה לאישור מימון טיפול אשר איננו מצוי בסל הבריאות.

 

בית המשפט ביטל החלטת קופת חולים שלא לממן תרופה שאינה כלולה בסל התרופות


בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב קיבל את תביעתו של חולה סרטן לביטול החלטת ועדת החריגים של קופת חולים מכבי שלא לממן תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות.

 

ביטול פוליסה או סילוקה – מתי לא כדין?

במקרה של פיגורים בתשלומים נוהגות חברות הביטוח לבטל פוליסות או לסלקן (להקפיאן) ככל שמדובר בפוליסת רכוש וביטוח חיים.

 
לראש העמוד ↑